Les hôpitaux, ces grands vaisseaux emportés sur une mer déchaînée, ont tenu bon lors de la première vague de la pandémie de coronavirus. Quand les autorités publiques restaient à quai, leurs capitaines n'ont jamais perdu la boussole, toujours tenu le langage de la vérité et réveillé les somnambules via les doyens des facultés de médecine du pays. Là était le vrai pouvoir d'agir et de sauver. Là se concentraient les moyens de protection en pénurie. Là était la priorité des priorités.
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Les hôpitaux, ces grands vaisseaux emportés sur une mer déchaînée, ont tenu bon lors de la première vague de la pandémie de coronavirus. Quand les autorités publiques restaient à quai, leurs capitaines n'ont jamais perdu la boussole, toujours tenu le langage de la vérité et réveillé les somnambules via les doyens des facultés de médecine du pays. Là était le vrai pouvoir d'agir et de sauver. Là se concentraient les moyens de protection en pénurie. Là était la priorité des priorités. Les maisons de repos - deux tiers des personnes décédées - ont sans conteste bénéficié d'une moindre attention. Quel regard à la fois rétrospectif et prospectif les hôpitaux belges jettent-­ils sur ces événements violents que la crise actuelle leur fait revivre douloureusement ? Un questionnaire a été diffusé entre le 2 et le 28 septembre derniers, en période d'accalmie, donc, auprès des membres de l'Association belge des directeurs d'hôpitaux (ABDH), de l'Association francophone des médecins­chefs, des médecins­directeurs et des directeurs médicaux (AFMC) et de la Vlaamse Vereniging van Hoofdgeneesheren (VVH). Sur plus d'une centaine d'établissements, 62 directeurs généraux et médicaux représentant 35 hôpitaux généraux, 5 hôpitaux universitaires et 9 hôpitaux psychiatriques y ont répondu, dans l'ensemble du pays à l'exception de la province de Luxembourg. Ces résultats exclusifs traités par le service "Recherches" de Roularta sont publiés et analysés par Le Vif/L'Express, Le Journal du médecin/ Artsenkrant, Knack et Trends/Trends-Tendance. Ils sont riches d'enseignements pour l'avenir du secteur hospitalier. Premier message politique : les directeurs généraux et médicaux belges optent sans hésiter pour une refédéralisation des soins de santé (86 %). Le point ne figure pas à l'agenda du présent gouvernement, lequel s'est seulement engagé à y réfléchir d'ici à 2024. L'impression qui se dégage de l'enquête est celle d'une grande assurance. Nonante pourcents des responsables hospitaliers assurent avoir trouvé suffisamment d'expertise au sein de leur institution pour affronter l'épidémie de Covid­19 ; 94 % se disaient aussi mieux préparés à d'autres épisodes épidémiques, grâce à l'expérience de la première vague.On verra que d'autres obstacles ont surgi, qu'ils avaient été sous­estimés. Par ordre décroissant, les défis de la première vague étaient la pénurie de matériel de protection, le manque de réactivité des autorités, le maintien des soins urgents non­Covid (AVC, crise cardiaque...), le report de la prise en charge des patients, la création de nouvelles procédures, la séparation physique des flux de patients, la pénurie de médicaments pour les soins intensifs, etc. L'insuffisance du personnel soignant et son épuisement professionnel sont relativement passés sous les radars, bien que les directeurs d'hôpitaux aient plébiscité de façon quasi propitiatoire tout ce qui peut contribuer à l'attractivité du métier (ci-contre) : augmentation du nombre de soignants, amélioration de leurs conditions de travail et salariales (90 % et 88 %), révision de leur formation (61 %). Le souci des blouses blanches, Julien Compère, CEO du CHU de Liège, l'a eu très tôt. Avant la pandémie, il alertait déjà : "La qualité d'une organisation, ce n'est pas son infrastructure, si vous n'avez pas les hommes et les femmes pour les faire fonctionner, ça ne sert à rien." Lorsque nous le rencontrons le 22 octobre, un message de l'ambassadeur d'Allemagne apparaît sur son smartphone. Des discussions sont en cours pour transférer des patients en Allemagne. L'épidémie vient subitement de s'accélérer. Le directeur général est livide derrière son masque, le regard habité par une autre réalité que celle de son paisible bureau. Il réagit avec calme aux résultats de l'enquête de Roularta. "La crise a eu un impact extrêmement important sur notre fonctionnement, puisqu'on a dû arrêter l'activité non urgente du jour au lendemain, confirme­-t-­il. En un week­end, on a annulé 100 000 consultations - sur les 800 000 par an -, qui ont été reportées ou effectuées en télémédecine. On ne s'attendait pas à vivre une si longue période en crise. Souvent, un plan d'urgence hospitalier dure 24 heures ou 48 heures. Celui-­ci a débuté le 14 mars et a été arrêté aux alentours du 20 juin." L'ordre des difficultés s'est inversé. "Avant, on n'avait pas de masque, aujourd'hui, on n'a pas de gens pour mettre les masques", ramasse­-t-il d'une formule. Lors de la première crise, il était sans cesse à la recherche de matériel de protection, mais il n'y avait pas de problème de personnel. "On a même eu affaire à du présentéisme : les gens voulaient être là, aider leurs collègues, participer. Aujourd'hui, on est aux alentours de 10 % ou 15 % d'absentéisme au CHU, le double de ce que l'on connaît d'habitude. Des unités de revalidation dont on aurait besoin pour sortir nos patients et regagner de la place sont fermées par manque de personnel." La solution ? Il en énumère plusieurs : "Compter sur tout ceux qui sont là et essayer de leur demander un peu plus que ce qu'ils donnent déjà, essayer d'aller récupérer des personnes là où on peut : on essaie de remettre en soins intensifs des infirmiers de polyclinique qui sont d'anciens infirmiers du Siamu (NDLR : service d'incendie et d'aide médicale urgente), on essaie avec des stagiaires, on voit s'il n'y a pas des infirmiers et infirmières profs dans des hautes écoles et qui peuvent venir nous aider..." Non sans difficulté, il ajoute : "Il faut peut­être envisager de travailler avec un mode qui est peut-­être un peu moins qualitatif." Nos répondants ont classé l'impact de la première vague à un niveau 9,3 sur une échelle de 10. "Ce qui est le plus difficile pour nous, pointe Julien Compère, c'est la réduction de l'offre médicale, ce qu'on voulait à tout prix éviter. Cette deuxième vague, elle est vraiment terrible à tout niveau, parce qu'on doit recommencer le choix des patients. Cela a un impact désastreux en matière de santé publique. La première vague, c'est, par exemple, 20 % de cancers diagnostiqués en moins. Qui dit cancer non diagnostiqué dit cancer moins bien traité et chance de guérison moindre. Au CHU, on fait d'habitude quatre opérationstions cardiaques par jour, on est à deux et on va devoir passer à une." Pourtant, 74 % des répondants disaient en septembre que le report des consultations, examens et opérations non urgentes pour les pathologies non­Covid aurait finalement un effet assez modéré (74 %). "Si vous réinterrogiez maintenant, vous auriez un résultat différent, assure Julien Compère. Certains vont négliger leurs soins pendant une période longue." Sur la question très controversée du nombre de lits - y en a-­t-il assez, trop ou pas assez ? -, les répondants à notre enquête étaient partagés, mais sept directeurs sur dix estimaient que le nombre de lits en soins intensifs était suffisant. Un paradoxe ? "On est un peu juste en nombre de lits de soins intensifs, mais il faut réfléchir à d'autres types de lits pour avoir une "capacité réflexe", nuance le patron du CHU de Liège. On n'a pas assez de lits middle-care, un projet qui existe depuis quelques années au CHU, c'est-à-­dire des lits qui seraient réservés à de la ventilation non invasive. On est allé très loin en Belgique dans la réduction du nombre de lits, mais la question fondamentale aujourd'hui est celle­-ci : est­ce que tous les patients Covid doivent être dans un hôpital ? La tuberculose a été soignée dans les sanatoriums. Quel est le trajet de soin du patient ? Est-­ce qu'on a toujours le patient au bon moment à la bonne place ? Il doit venir chez nous pour le soin aigu et puis il doit rentrer au domicile, soit dans une structure d'aval, et c'est là que réside aujourd'hui la principale difficulté. Pour nous, hôpital académique, c'est parfois frustrant de devoir limiter les opérations cardiaques ou oncologiques qui sont notre coeur de métier. Tout n'est pas négatif, cependant. La crise a permis des choses qu'on met toujours un temps immémorial à décider : c'est le cas des collaborations avec les entreprises pour les écouvillons, les tests, les respirateurs ou, encore, la téléconsultation." Rétrospectivement, 90 % des directeurs d'hôpitaux estiment avoir bien géré la crise. "Tout le monde a essayé de faire au mieux. On a constaté chez tout le monde une impréparation, reconnaît Julien Compère, c'est la réalité, et peut­-être chez nous aussi d'ailleurs, en matière de constitution de stocks de matériel de protection. Je pense que les bourgmestres sont des gens qui ont fait un travail remarquable. Ils ont été les premiers sur la balle pour les masques. Le SPF Santé a toujours essayé d'être à l'écoute. Il manquait peut­être un peu de préparation partout. Mais quand je vois comment on gère les choses actuellement, c'est beaucoup plus fluide que lors de la première vague. On a gagné énormément d'expérience. Ouvrir une unité Covid est devenu quelque chose d'assez naturel. La grosse difficulté, c'est le nombre, mais on prend nettement mieux en charge les malades. Ils restent moins longtemps, encore faut­-il qu'on puisse les sortir, mais, pour les patients âgés, les maisons de repos nous disent qu'ils doivent être Covid négatif." Le chômage technique des hôpitaux pendant trois mois et les surcoût liés à la crise de la Covid risquent de faire plonger encore un peu plus leurs finances dans le rouge. L'enquête Maha 2019 (Model for Automatic Hospital Analyses) sur la santé financière des hôpitaux belges du bancassureur Belfius sera rendue publique le 18 novembre. Elle donnera aussi une idée de l'impact négatif de la crise sanitaire de 2020. Notre sondage reflète toutefois un certain nombre de différences entre les institutions. Pour 6 % des hôpitaux, leur chiffre d'affaires a diminué d'au moins 40 %. Un hôpital sur six estime cette réduction de son chiffre d'affaires entre 30 % et 40 % ; un hôpital sur quatre le situe à 25 %. Seuls 2 % des répondants disent être sortis indemnes de la pandémie. Au CHU de Liège, hôpital académique lié à l'université de Liège, au moins 75 % des médecins sont nommés et, donc, payés quoi qu'il arrive (ce qui n'est pas le cas des hôpitaux où exercent des spécialistes indépendants). "Avec la seconde vague, l'épidémie nous a amputé de 10 % de notre chiffre d'affaires, indique Julien Compère. Quand vous faites 500 millions de chiffre d'affaires annuel, c'est beaucoup. Cette perte de 50 millions d'euros correspond à une petite dizaine d'années de bénéfices. Elle devrait être couverte par l'allocation exceptionnelle de deux milliards d'euros de l'Etat fédéral aux hôpitaux." Quatre­-vingt-­deux pourcents des responsables hospitaliers de notre échantillon pensent que le mode de financement des hôpitaux doit être revu. "Notre situation est le résultat d'un sous­investissement dans le secteur. Si on n'y réinvestit pas après ce qui s'est passé, c'est à désespérer de tout, rappelle Julien Compère. Néanmoins, le financement à l'acte prend une part trop importante. Le fait de prendre en charge des malades Covid qui impliquent assez peu d'examens médico­techniques, fatalement, ça nous impacte. Cela doit nous amener à réfléchir à des financements structurels pour des investissements qui doivent aider dans le cas de pandémies comme celle­là." A la question de savoir si les soins de santé devraient être refédéralisés comme le souhaite l'écrasante majorité des directeurs d'hôpitaux (86 %), Julien Compère, ancien chef de cabinet de Jean­Claude Marcourt (PS), très impliqué dans la vie économique liégeoise, est moins affirmatif que ses confrères. "Je ne sais pas si les soins de santé doivent être fédéralisés ou régionalisés... Je pense qu'en tout cas, il faut un peu plus de lisibilité et de cohérence dans les décisions. Nous qui sommes un hôpital dépendant de la Communauté française et travaillons en réseau avec des hôpitaux qui dépendent de la Région wallonne, ce n'est pas toujours optimal, mais je pense que la refédéralisation est un leurre. Tout qui suit un peu la politique se rendra compte que ce n'est pas vers là qu'on va. La question n'est pas tant de régionaliser ou refédéraliser que peut­être d'avoir des paquets de compétences un peu plus homogènes. Il y a trop de chevauchement dans les compétences des uns et des autres. Cela ne me choque pas qu'il y ait un ministre de la Santé au niveau fédéral et un autre au niveau des entités fédérées. Est­ce qu'à l'intérieur des entités fédérées, il en faut plusieurs ? Là, je ne pense pas que ce soit nécessaire."