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Même si la recherche dévoile chaque jour ses secrets, le virus garde caché encore beaucoup de son mode d'action. Mais avec au moins deux millions de cas avérés, il laisse aujourd'hui deviner ses affinités. Quels groupes en meurent-ils davantage ? Qu'est-ce qui peut l'expliquer ? L'âge " avancé " a été rapidement identifié comme le facteur de risque le plus important. Une étude de Lancet montre que la proportion des malades nécessitant une hospitalisation grimpe fortement avec l'âge : 0,04 % pour les 10-19 ans, 4,3 % pour les 40-49 ans, 11,8 % pour les 60-69 ans et 18,4 % pour les plus de 80 ans. Et cela se poursuit : selon les chiffres des autorités de santé chinoises (China CDC), les plus de 80 ans présentent le taux de létalité le plus élevé, avec un taux de 14,8 % des malades qui décèdent de la maladie, suivis des 70-79 ans (8 %) et des 60-69 ans (3,6 %). Chaque année pèse alors de 3 à 17 % supplémentaires dans la balance du risque. Des chiffres à prendre avec des pincettes. D'abord parce que les personnes qui ont été touchées ne développent pas toutes des symptômes. Les inclure dans la statistique ferait baisser ces taux un peu effrayants. Ensuite parce que ce qui est vrai pour une population ne l'est pas nécessairement à titre individuel. On connaît la différence entre l'âge biologique et celui de l'état civil, différence influencée la nutrition, l'activité, le sport. Le poids des comorbiditésLes patients qui développent un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), qui induit mise sous respirateur et coma artificiel, sont plus âgés (âge moyen de 61 ans contre 49 ans), et plus susceptibles d'avoir des comorbidités sous-jacentes. Les maladies sous-jacentes les plus répandues parmi ces patients sont l'hypertension, les maladies cardiovasculaires, le diabète sucré (type 2), le tabagisme, la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO), le cancer et la maladie rénale chronique. En cause, essentiellement le vieillissement du système immunitaire, qui " s'use " même si on ne s'en sert pas. Explication de la docteure Guislaine Carcelain, spécialiste en immunologie cellulaire et tissulaire à l'hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris) : " La meilleure illustration de ce phénomène est son incarnation dans la diminution des réponses vaccinales chez le sujet âgé. La vaccination anti-influenza chez le jeune adulte induit de 65-80 % de protection quand elle ne dépasse pas 30 à 50 % chez le sujet âgé. On constate d'ailleurs que les réponses sont comparables après une semaine, mais n'augmentent plus ensuite comme chez le sujet jeune. " Les modifications immunologiques induites par le vieillissement se traduisent notamment par l'apparition d'un mécanisme de compensation qui engendre une inflammation chronique de bas niveau associé à un relargage de grandes quantités d'agents proinflammatoires et de protéases dans les tissus et notamment dans les muqueuses, dont la muqueuse respiratoire. Outre des maladies infectieuses, la personne âgée risque alors davantage de développer des maladies chroniques inflammatoires. Mais il y a quand même un domaine dans lequel les plus âgés prennent leur revanche : la lenteur de leur système immunitaire pourrait les mettre, au moins partiellement, à l'abri d'une réaction trop brutale et violente du système immunitaire, le phénomène parfois dénommé " tempête de cytokines " qui peut induire des morts cellulaires en série et le décès éventuel du patient. Un phénomène souvent observé par exemple pour le virus H1N1. Les gènes X et Y ne donnent pas autant de résistance à la maladie. Etre XX, donc fille, serait protecteur face au Covid-19. Ainsi, la docteure Lanjuan Li du premier hôpital affilié de l'université du Zhejiang, dans la ville de Hangzhou, a constaté que les chances de voir la maladie progresser au-delà du 15e jour étaient 3,24 fois plus élevées chez les hommes. Dans le rapport du CDC chinois, les hommes représentent 51 % des cas confirmés. Mais le taux de mortalité est bien plus élevé pour les hommes : 2,8 % contre 1,7 % pour les femmes, soit plus de 50 % de risque en plus. Lors de l'éclosion de Lombardie (Italie), 82 % étaient des hommes ! Dans l'étude de Zhou, 62 % des 191 patients hospitalisés étaient des hommes. Cependant, d'autres études n'ont pas identifié le sexe masculin comme un facteur de risque de décès. Les femmes moins sensibles aux virusEn Belgique, les chiffres de Sciensano semblent confirmer que les hommes constituent deux tiers des décès, alors même que les femmes sont beaucoup plus nombreuses à être recensées avec la maladie ! " Au CHU Saint-Pierre, ces pourcentages seraient plutôt de l'ordre de 60 % de population masculine ", explique le professeur Stéphane De Wit, chef du service des maladies infectieuses. Qui l'explique ainsi à nos confrères de La Libre : " Oui, il existe bel et bien une nette prédominance d'hommes. Est-ce lié à des populations légèrement différentes, des prévalences de certains facteurs comme l'obésité ? Il est trop tôt pour essayer de faire des analyses plus fines et tenter de comprendre. [...] " Mais l'hypothèse reste robuste : " Le contexte hormonal féminin fait que, dans de grosses populations, globalement, les femmes sont moins sensibles aux infections virales que les hommes. Une autre possibilité est le fait que, contrairement à l'homme, la femme a deux chromosomes X. Or ceux-ci sont porteurs de gènes régulateurs de l'immunité. Et, donc, lorsque l'on a deux chromosomes X, on a deux fois plus de ces gènes. C'est une des pistes qui est évoquée de manière large, et non spécifique dans le cadre du Covid-19, pour expliquer la réponse immunologique meilleure chez les femmes. [...] " La moitié des Belges est en surpoids, 15 % sont obèses. Dans une vaste étude, la moitié des patients hospitalisés affichaient une comorbidité, dont l'hypertension artérielle était la plus fréquente (30 %), suivie par un diabète (19 %) et une maladie cardiaque ou coronaire (8 %). Ce sont toutes des comorbidités très fréquentes parmi les obèses. Or, les taux de mortalité actuellement calculés sont éloquents : alors que le taux de décès est de moins de 1 % pour la population générale, il grimpe à 13,2 % pour les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire, à 9,2 % pour le diabète, à 8 % pour une maladie respiratoire chronique, à 8,4 % pour une hypertension et 7,6 % pour un cancer. Le risque pour un obèse peut donc être multiplié par 8 à 10 fois le risque de base. Comment l'expliquer ? Selon une étude réalisée par le CHU de Lille, on note une fréquence élevée d'obésité chez les patients admis en réanimation pour une infection au Sras-Cov-2 : " plus de 50 % des patients sont obèses ", pointe la professeure Mercé Jourdain. " Normalement, ils ne représentent qu'une petite frange de patients, de l'ordre de 15 à 20 %. " Le professeur François Pattou de l'Institut de recherche Egid signale que " l'obésité s'accompagne d'un fond inflammatoire, d'une inflammation chronique à bas bruit, un terrain particulier lié à des phénomènes biologiques qui ne sont pas tous bien élucidés. Le virus Covid y fait alors son chemin d'une façon très particulière, avec un retentissement pulmonaire particulier aux obèses ". Parmi les hypothèses, le fait que la masse graisseuse du ventre ne permet pas mécaniquement au diaphragme d'agir avec toute son amplitude. La cloison musculaire qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale ne peut donc pas agir idéalement, ce qui diminue la capacité pulmonaire, donc l'efficacité de la mise sous respirateur. Une inflammation chronique" Il est bien connu dans la littérature médicale que l'excès de graisse corporelle induit une dérégulation immunitaire et une inflammation chronique qui est directement liée à l'orage de cytokines responsable du syndrome de détresse respiratoire aiguë observé dans la grippe et d'autres virus respiratoires. Par exemple, en 2009 en Californie, 61% des patients admis à l'hôpital qui sont décédés de la grippe A H1N1 étaient obèses, ce qui était 2,2 fois plus que la prévalence de l'obésité dans la population [...] ", écrit le docteur Aseem Malhotra, cardiologue de l'hôpital de Lister, dans un article publié sur europeanscientist.com. Diverses études observationnelles ont inclu le tabagisme parmi les variables évaluées pour l'association avec un Covid-19 sévère ou une progression vers la mort. Cependant, certains chercheurs utilisent le " tabagisme actuel " et d'autres " les antécédents de tabagisme " comme facteur de risque. Les données chinoises sur le coronavirus publiées dans le New England Journal of Medecine montrent un lien chez 1 063 fumeurs et non-fumeurs entre statut tabagique et risque de présenter une forme sévère de Covid-19. Le risque est augmenté de 50 %, ou une forme très sévère nécessitant soit ventilation artificielle, soit passage en réanimation ou encore aboutissant au décès (risque augmenté de 133 % par rapport au risque d'un non-fumeur). Pourtant, ces données ne démontrent pas un lien causal, car les facteurs confondants ne sont pas pris en compte et le pourcentage de fumeur indiqué dans cette étude est étonnamment bas au regard du tabagisme en Chine. Et de fait, dans l'étude de Zhou déjà décrite, le fumeur actuel n'était pourtant pas significativement associé au décès à l'hôpital. Dans une autre étude, une évaluation de l'efficacité à 2 semaines après l'hospitalisation a indiqué que 14,1 % s'étaient détériorés et 85,9 % s'étaient améliorés ou stabilisés. Le groupe de " détériorés " avait une proportion significativement plus élevée de patients ayant des antécédents de tabagisme que le groupe amélioration : 27,3 % contre 3,0 %. L'analyse multivariée a indiqué que, comme l'âge, les antécédents de tabagisme figuraient parmi les facteurs de risque de progression de la maladie. Une vulnérabilité pulmonaire, mais...Quid, alors ? " Quand on regarde la littérature scientifique, on dit un peu tout et son contraire ", relève le professeur Stéphane De Wit, chef du service des maladies infectieuses au CHU Saint-Pierre, à La Libre. " D'après une méta-analyse, il n'y a pour les fumeurs ni aggravation du risque de développer le Covid ni effet protecteur. Même si, intuitivement, on serait tenté de penser que le tabagisme est plutôt un facteur défavorable. " Une argumentation reprise par le célèbre professeur Bertrand Dautzenberg : " On ne doute pas de la vulnérabilité pulmonaire liée au tabagisme vis-à-vis des infections respiratoires potentiellement graves. On sait par ailleurs depuis longtemps que fumer augmente de 21 % à 59 % le risque d'être touché par la grippe saisonnière, double le risque de contracter une tuberculose et d'en mourir et triple le risque de contracter une pneumonie à pneumocoque ou une légionellose. " Et pourtant, la réalité nous impose un curieux paradoxe : des études chinoises et américaines font état d'une proportion très faible de fumeurs parmi les patients Covid-19. Pour le professeur Dimitri Leduc, chef du service de pneumologie à l'hôpital universitaire Erasme (ULB), " nous savons que les patients avec un Covid-19 sévère sont généralement assez âgés, moins fumeurs que le reste de la population. L'autre piste serait un mécanisme physiopathologique empêchant la diffusion du virus dans les voies respiratoires inférieures ". Mais il paraît aujourd'hui exclu que le tabac ait un rôle protecteur et même s'il était infime, le risque l'emporterait largement sur le bénéfice. " Aucune donnée ne permet à ce jour d'étayer cette hypothèse mais aucune piste ne peut être exclue. Il convient de rester attentif et d'avoir l'esprit ouvert. Il y a d'autres exemples connus : la sarcoïdose, une autre pathologie pulmonaire, est beaucoup moins fréquente chez les fumeurs ! " L'être humain n'est qu'une seule espèce et la race n'est pas un concept scientifique significatif. Ce qui n'empêche pas de se poser la question d'un impact différencié selon les grandes populations génétiques du globe. A ce jour, pourtant, aucune différence sensible n'a été mise en évidence. Il existe des hypothèses, mais qui n'ont pas été confirmées pour l'instant. De même, une étude chinoise sur les groupes sanguins (déterminés génétiquement) doit être confirmée. Le Ramadan débute le 23 avril et implique traditionnellement des rapprochements qui risquent de faire flamber la maladie. Pour l'OMS, " pour ce présent Ramadan, l'annulation des rassemblements sociaux et religieux doit être sérieusement envisagée ". Elle recommande de se fonder sur une évaluation standardisée des risques pour prendre toute décision tendant à restreindre les rassemblements de masse. Il s'agit notamment des prières volontaires faites en groupe pendant le mois sacré du Ramadan. " Ce virus est une vacherie et est retors. " La déclaration, inhabituelle quant à sa forme, est du professeur Jean-François Delfraissy, une sommité en matière de virologie et président du comité scientifique qui conseille les autorités françaises. " On est en train de se poser la question de savoir si quelqu'un qui a fait un Covid est véritablement si protégé que ça ", a-t-il déclaré le 15 avril devant une commission parlementaire. Il s'est demandé " si on n'est pas en train de se tromper complètement " en tablant sur une immunité comparable à celle observée dans d'autres maladies. " Il y a une série d'éléments qui suggèrent que des phénomènes de réactivation puissent arriver. " Si cette théorie était confirmée, elle rendrait très difficile, voire impossible, le contrôle de l'épidémie, puisque la maladie pourrait passer plusieurs fois par le même patient. Par Frédéric Soumois.