Examens médicaux : évaluer le rapport bénéfice-risque

29/11/11 à 09:53 - Mise à jour à 09:53

Source: Le Vif

Prévenir vaut mieux que guérir, dit la sagesse populaire. Certes. Faut-il, pour autant, "consommer" tous les examens de dépistage ? Ils ne sont pas toujours totalement inoffensifs et exigent une approche sur mesure et à la carte.

Examens médicaux : évaluer le rapport bénéfice-risque

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Dans la lutte contre les cancers et les maladies cardiovasculaires, fléaux de notre civilisation, la prévention et le dépistage jouent un rôle important. En premier lieu, il est nécessaire de définir, avec son médecin traitant, son profil de risques. Celui-ci déterminera le type "standard" ou "particulier" et la fréquence des examens de dépistage. En second lieu, on pèsera le pour et le contre, en évaluant le rapport bénéfice-risque du dépistage. Car on ignore ou on oublie trop souvent que tout examen médical, quel qu'il soit, comporte aussi des risques et des inconvénients potentiels.

Les jeunes face aux cancers

Les femmes jeunes sont concernées par le dépistage du cancer du col de l'utérus. Le premier frottis doit être effectué dans l'année qui suit les premières relations sexuelles ou, au plus tard, à l'âge de 25 ans. Les tests se poursuivront tout au long de la vie jusque 65 ans. "En Belgique, de nombreuses femmes en font beaucoup trop souvent, déplore le Dr Didier Vander Steichel, directeur médical et scientifique de la Fondation contre le cancer. Environ 60 % des femmes, entre 25 et 65 ans, font un frottis tous les ans ce qui est tout à fait exagéré. Quand les résultats ne montrent aucune anomalie, les recommandations internationales préconisent un frottis tous les trois ans. En revanche, 40 % des femmes n'en font jamais."

Le cancer des testicules touche de grands adolescents ou de jeunes adultes. En Belgique, les dernières statistiques font état de 318 cas par an. Il s'agit d'un cancer dont le traitement a fait des progrès les plus spectaculaires et les chances de guérison sont excellentes. Il n'y a pas de dépistage organisé. Pour le détecter, un seul moyen : l'autopalpation.

Dépistage du cancer du sein

Mesdames-tout-le-monde, pour commencer. Entre 50 et 69 ans, les femmes au profil "standard" devraient effectuer une mammographie tous les deux ans. Si les seins présentent une densité normale, le Mammotest suffit. L'échographie est superflue. Le dépistage, gratuit (sauf la consultation), est pratiqué dans des centres agréés (www.ccref.org) qui ont deux mérites importants : ils sont équipés d'appareillages modernes utilisant une quantité de rayons bien contrôlée et garantissent une double lecture. A l'heure actuelle, face à une augmentation de cancers dans certains pays, les recommandations scientifiques seraient plutôt en faveur d'un élargissement du dépistage systématique aux femmes de 70 à 74 ans, mais pas à celles de moins de 50 ans.

Au sommet de l'échelle de risque, on trouve les cancers du sein héréditaires. Environ 5 à 10 % des cancers du sein sont concernés. Les risques sont évalués par le médecin traitant. Si, dans une famille, on dénombre un seul cas de cancer du sein, la génétique n'est très probablement pas en cause. Si, en revanche, la grand-mère, la mère et la s£ur ont été atteintes d'un cancer du sein, on peut suspecter une composante héréditaire. Dans ces cas particuliers, un dépistage génétique (recherche de l'anomalie en cause) peut être proposé. Sur la base des résultats, la femme qui aurait "hérité" de la prédisposition génétique se verra proposer un dépistage "à la carte" avec même, dans certains cas, des traitements préventifs.

Le cancer du sein et l'alcool

"Entre ces deux situations extrêmes, à savoir le profil "standard" et le profil à risque héréditaire, il y a différentes catégories intermédiaires, explique le Dr Vander Steichel. Une bonne discussion avec son médecin traitant s'avère indispensable, car les risques ne sont pas toujours bien évalués." On citera, tout d'abord, les risques liés à la vie hormonale de la femme. Quand l'imprégnation hormonale est longue, dans le cas des premières règles précoces et de la ménopause tardive, par exemple, le risque de développer un cancer du sein augmente. Le THS (traitement hormonal de substitution), suivi durant la ménopause, augmente aussi, légèrement, le risque du cancer du sein. Ce risque est faible mais il existe. Les femmes aux seins anormalement denses et polykystiques sont considérées "à risque" et doivent compléter la mammographie par une échographie. Sans oublier les risques liés au mode de vie. Le premier à devoir être surveillé ? L'alcool ou plutôt toute boisson alcoolisée, champagne y compris. "Le phénomène est encore très peu connu, rapporte le Dr Vander Steichel. Mais les résultats des dernières études sont suffisamment solides, pour que l'on puisse affirmer que, chez la femme, un verre d'alcool par jour augmente déjà le risque du cancer du sein. Chez l'homme, en revanche, un à deux verres de vin par jour sont compatibles avec une bonne santé." Cette "injustice" est due au fait que les corps de la femme et de l'homme ne sont pas comparables. L'homme a plus de muscles et moins de graisse. Chez la femme ce rapport est inverse. L'alcool se dilue dans les muscles et pas dans la graisse. Par conséquent, la dilution se fait mieux chez l'homme.

Chez la femme, l'alcool reste concentré et peut faire plus de dégâts. Les autres facteurs de risque sont la sédentarité et le manque d'exercice physique, l'obésité et, enfin, le tabac. En fonction de ces facteurs, le médecin traitant ou le gynécologue déterminera, au cas par cas, à partir de quel âge, quel type d'examens et à quelle fréquence ont lieu d'être appliqués.

Le cancer du gros intestin

On s'en préoccupe à partir de 50 ans. Les femmes et les hommes sont logés à la même enseigne. Mais une fois de plus, on fera la distinction entre Monsieur-et-madame-tout-le-monde et des personnes à risque. Le premier groupe se contentera d'effectuer, tous les deux ans, le test Hemoccult qui consiste à détecter des traces de sang microscopiques dans les selles. Dans le second groupe, l'hérédité est un facteur majeur, plus important et plus fréquent que dans le cas du cancer du sein. Dans une situation héréditaire, on conseille de commencer le dépistage dix ans avant l'âge du patient le plus jeune dans la famille, atteint d'un cancer du gros intestin. En clair : si l'un des membres de la famille a été diagnostiqué à 45 ans, il est conseillé de démarrer le dépistage à 35 ans. En cas de haut risque, on pratique, tous les cinq ans, une coloscopie. L'examen est, certes, très performant mais onéreux et très invasif. Il peut aussi s'accompagner d'un certain nombre de risques allant jusqu'à la perforation intestinale. L'accident est rare, mais il existe. Outre l'hérédité, les polypes de l'intestin constituent également un facteur de risque. Ces petites tumeurs bénignes peuvent (mais pas obligatoirement) se transformer, à terme, en tumeurs cancéreuses. Le processus est très lent. Lorsqu'on les trouve (au cours d'une coloscopie, par exemple), on les enlève d'office. Dans ce cas, un examen de contrôle est nécessaire au bout d'un an, car les polypes sont récidivistes et peuvent revenir. Si la coloscopie ne détecte aucun polype, il est inutile de recommencer avant cinq ans.

Deux mots sur le cancer des poumons, l'autre cancer "unisexe" puisque sa fréquence augmente chez les femmes. A l'heure actuelle, des scientifiques mènent des expérimentations d'un dépistage à l'aide de scanners ultraperfectionnés. Cette pratique présente deux inconvénients majeurs. Tout d'abord, son coût est élevé. Puis, il faut savoir qu'un scanner produit une dose d'irradiations non négligeable. Répéter des examens peut induire, à terme, un risque de cancer dû aux irradiations successives !

Le cancer de la prostate

Le sujet reste tabou. Beaucoup d'hommes ne savent même pas ce qu'est la prostate. Pour faire simple : la prostate est un organe sexuel qui produit une grande partie du liquide émis à l'éjaculation. Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme. En Belgique, en 2008, 8 810 nouveaux cas ont été enregistrés dont 1 410 mortels. Rare avant 50 ans, ce type de cancer est en augmentation, due probablement en partie à un dépistage accru. "Dans ce domaine, il n'y a aucun consensus scientifique et il faut avoir le courage de le dire, souligne le Dr Vander Steichel. En termes de santé publique, il n'y a pas d'évidences solides, de preuve claire que, globalement, les avantages du dépistage dépassent nettement les inconvénients." Le dépistage offre, certes, de meilleures chances de guérison. Mais il donne également lieu à des surdiagnostics et donc à des surtraitements. Sans oublier qu'il présente aussi des inconvénients : en effectuant une ponction de la prostate, on risque d'entraîner des saignements, voire des infections. Quant aux traitements, ils peuvent induire l'incontinence ou l'impuissance et ce, pour certains cancers qui ne se manifesteront jamais ! Il faut savoir que certains de ces cancers sont peu agressifs et très lents dans leur développement. Chez les hommes âgés, ils sont très fréquents, mais avec très peu de chances de se déclarer. "Chez des patients à risque, issus des familles où le cancer de la prostate est fréquent et héréditaire, un examen de dépistage est probablement nécessaire, poursuit le Dr Vander Steichel. Il s'agit d'une prise de sang où l'on va rechercher le PSA (Prostate Specific Antigene). Cela dit, il s'agit d'un marqueur de la prostate et non du cancer de la prostate et l'interprétation des résultats est difficile. Chaque homme doit décider lui-même, après discussion avec son médecin, de la nécessité ou non d'un tel examen.

Les maladies cardiovasculaires

Elles ne se manifestent pas, en principe, avant 45 ans chez l'homme et avant 55 ans chez la femme. Le terme général de maladies cardiovasculaires désigne l'athérosclérose, autrement dit l'infiltration de la paroi des artères par du cholestérol avec, comme conséquence, la formation de plaques d'athérome et l'occlusion des artères au niveau du c£ur (angine de poitrine, infarctus du myocarde), du cerveau (AVC) ou des jambes (artérite des membres inférieurs). Maladies silencieuses, elles commencent très tôt et évoluent pendant des années sans aucun symptôme. Le problème ? A l'heure actuelle, il n'y a aucun moyen de dépistage pour détecter ces plaques à un stade débutant. On dispose de certains moyens quand le patient atteint un certain âge et quand la maladie est avancée. "Mais nous connaissons les facteurs de risque et notre stratégie consiste à les éradiquer, explique le Dr Christian Brohet, professeur émérite à l'UCL et cardiologue à Saint-Luc. La stratégie de prévention est beaucoup plus payante que le dépistage et notre but est de convaincre la population d'adopter un mode de vie sain."

Tests très simples pour commencer

Le médecin traitant peut lui même évaluer le risque cardiovasculaire d'une personne par des moyens simples : en posant des questions concernant l'existence de ces facteurs de risque (cholestérol, tabac, hypertension, diabète, antécédents familiaux...) ou en utilisant une échelle de risque telle que la table "Score" qui calcule la probabilité de survenue d'une maladie cardiovasculaire mortelle dans les dix ans qui suivent.

Les personnes qui sont ainsi classées dans une catégorie "rouge" méritent une attention particulière et peuvent avoir recours à des examens complémentaires. "Surtout, ne pas commencer à l'envers par des examens très sophistiqués, intervient le Dr Freddy Van de Casseye, directeur général de la Ligue cardiologique belge. Le médecin traitant procèdera à un examen clinique qui consiste dans l'auscultation du c£ur, l'auscultation et la palpation des artères." On peut aussi effectuer un électrocardiogramme, examen peu coûteux et totalement inoffensif. Avant d'aller plus loin, le médecin décidera, en connaissance de cause, s'il y a lieu de prescrire un test d'effort, permettant de faire apparaître une insuffisance coronarienne. "Ce test doit se faire dans un cabinet cardiologique ou un hôpital équipé d'un matériel de réanimation, note le Dr Brohet. Rappelons que le scénariste de BD René Goscinny est décédé d'un infarctus survenu lors d'un test d'effort." Chez certains patients, le test d'effort pourra être complété par une scintigraphie myocardique qui est édifiant sur l'apport d'oxygène au muscle cardiaque. Si le test d'effort et la scintigraphie donnent des résultats normaux, on n'ira pas plus loin.

Gare au scanner

Le scanner des artères coronaires, très à la mode, est un examen onéreux et irradiant. Il est à réserver à une minorité de personnes, sur prescription médicale, par exemple lorsque le doute persiste après la réalisation d'un test d'effort avec scintigraphie.
Résumons. Les personnes dans le vert peuvent se contenter d'une prise de sang (taux de cholestérol et de sucre) tous les cinq ans. Pour celles qui présentent un risque intermédiaire, ce rythme passe à tous les 2-3 ans. Les patients dans le rouge doivent se montrer plus prudents et adopter un rythme annuel. "La prévention des maladies cardiovasculaires doit se faire toujours à la carte, en fonction de ses facteurs de risques, en procédant étape par étape et en suivant les conseils de son médecin traitant, conclut le Dr Brohet. En éradiquant les facteurs de risque, on augmente sa durée de vie et il n'est jamais trop tard pour bien faire."

BARBARA WITKOWSKA

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