Soins de santé : droit dans le mur ?

STéPHANE RENARD

Combien seront-ils? 10 000 ? 15 000? Davantage? Quel que soit le succès de la manifestation des blouses blanches qui défileront à Bruxelles ce samedi 14 décembre, celle-ci aura deux particularités. Primo, elle rassemblera plusieurs professions, ce qui est rare dans le domaine un brin corporatiste de la santé: généralistes, spécialistes, kinés, infirmières indépendantes, dentistes, pharmaciens… Secundo: ce mouvement, qui a été précédé par des manifestations régionales a, surtout, été voulu par « la base » et récupéré par les associations professionnelles.

Raisons du mécontentement? La déconsidération dont souffrent les soignants de première ligne et la paperasserie qui les étouffe. Cible ? Le ministre des Affaires sociales, Frank Vandenbroucke (SP.A), dont les réalisations passées et les projets divers (dont une loi de responsabilisation des prescripteurs) suscitent bien des colères. Le fait que le budget fédéral des soins de santé, corseté depuis des années, sera augmenté de 6,5 % en 2003, une hausse dont rêvent bien d’autres secteurs, n’y changera rien Alors, d’un côté, les garants de la santé? Et, de l’autre, un « terroriste », comme le qualifient certains spécialistes?

Ce serait trop simple. D’autant que les nombreux messages contradictoires d’une manif tohu-bohu, aux revendications sectorielles et financières souvent divergentes, risquent fort d’affaiblir le propos, pourtant essentiel. Or il y a peu de comparaison possible entre une infirmière à domicile qui accompagne un sidéen en phase terminale et certains pharmaciens dont les officines sont presque devenues des dépôts de cosmétiques, et qui vous glissent discrètement une pub pour des produits amaigrissants! Et il n’y a pas de commune mesure entre un jeune médecin de garde dans un hôpital public et un spécialiste de renom qui vous recevra dans un bon mois. Mais il est vrai, aussi, que de nombreux professionnels de la santé s’en tirent de plus en plus difficilement. Non, décidément, rien n’est simple.

La manif de samedi exige donc que l’on dépasse les slogans abrupts pour aborder la question de fond: comment garantir la pérennité d’un système ouvertement menacé par les nouvelles réalités démographiques, économiques et médicales? Le problème n’est pas propre à la Belgique. Mais il y rencontre une difficulté supplémentaire en raison de la pression du nord du pays en faveur d’une régionalisation de la santé…

Il n’est donc pas inutile de savoir d’où l’on vient pour savoir où l’on n’ira plus. Conçu dans l’après-guerre, le système belge est un subtil mélange de franc libéralisme (médecine payée à l’acte, liberté de choix du médecin…) et d’Etat providence (les soins sont essentiellement financés par les pouvoirs publics et par les cotisations des employeurs et des travailleurs). En somme, le beurre et l’argent du beurre, selon une recette aux proportions définies par consensus (avec poussées de fièvre) notamment par les représentants des prestataires de soins et des mutuelles réunis en conventions..

Efficace et généreuse pendant les trente glorieuses, cette solidarité chancèle désormais, victime d’un déséquilibre croissant entre les dépenses qui explosent (vieillissement de la population, progrès médicaux) et les recettes qui diminuent (budgets d’austérité, baisse constante du nombre de cotisants -un tiers d’actifs pour deux tiers d’inactifs).

Pour éviter le mur, il va falloir beaucoup de courage. A deux niveaux. Chez les politiques. Et chez les soignants.

Du côté politique, on peut sans doute reprocher au ministre Vandenbroucke une certaine arrogance, ce qui ne facilite pas le dialogue avec les professions (para)médicales, par tradition allergiques à la gestion politique. Mais en mettant systématiquement le doigt où cela fait mal -cela fait quinze ans que tout le monde dénonçait, par exemple, la pléthore de kinés, ce qui tuait à petit feu une profession indispensable – il fait preuve d’une détermination que l’on n’avait plus l’habitude de voir chez ses prédécesseurs.

Du courage, il en faudra aussi du côté des acteurs de terrain qui clament que la santé n’a pas de prix. Ce qui est faux. Elle en a un. C’est celui que la collectivité est prête à payer. A l’heure actuelle, les dépenses de santé et de pension représentent en Europe de 16 à 22 % du produit intérieur brut. Sans changement législatif, ces pourcentages oscilleront, selon les pays, entre 25 % et 30 % du PIB en 2050. Intenable!

Or la raréfaction des moyens publics entraîne inévitablement une concurrence accrue entre les prestataires de soins. Le cas le plus évident est la vieille opposition entre les généralistes et les spécialistes. Samedi, ils défileront côte à côte. Et, pourtant, ils sont en plein désaccord. Les négociations en convention médico-mutuelliste, censée fixer les tarifs et les remboursements des honoraires et actes médicaux en 2003 et 2004, sont bloquées. Pourquoi? Parce que généralistes et spécialistes doivent se partager le supplément d’honoraires (280 millions d’euros) que leur a accordé Vandenbroucke pour 2003. Les généralistes, éternels parents pauvres, comptent bien obtenir une part substantielle de cette manne inhabituelle. Un généraliste conventionné ne peut dépasser 20,50 euros (brut) pour une visite à domicile.

Les spécialistes, gros consommateurs de budgets dans une médecine de plus en plus technique et très (trop?) centrée sur l’hôpital, avancent en revanche, une fois de plus, le coût croissant de leurs spécialités. Le piège se referme donc sur les acteurs.

Pièges politiques, corporatistes, structurels… Une seule certitude: si une réforme en profondeur n’est pas mise en chantier, notre système de soins sera bel et bien condamné à une privatisation rampante. L’une des pistes est de revoir le mode de remboursement. Un exemple? Réduire celui-ci pour les « revenus normauxen bonne santé « , favoriser les assurances complémentaires, mais, en contrepartie, augmenter la prise en charge des plus démunis, des pathologies lourdes, des maladies de longue durée. Cette piste, faut-il le dire, va à l’encontre de toute notre tradition sociale-démocrate. Elle n’est pas LA solution. Une parcelle, peut-être. En attendant, avec ou sans manif, il est urgent que politiques et médecins redéfinissent ensemble les mécanismes de la solidarité pour pouvoir continuer à la maîtriser. Sinon, c’est le marché qui décidera. Cela aussi, il faut avoir le courage de le dire.

Les politiques et les acteurs de la santé doivent trouver le courage de redéfinir ensemble le fonctionnement du système. Sinon, c’est le marché qui décidera. Et il a déjà commencé.

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