Anesthésie: comment faire bien avec moins

La sortie d’une vidéo sur le contrôle de la douleur lors de l’accouchement permet de rappeler que les progrès apportés par la « péridurale » et les autres techniques d’anesthésies locorégionales vont bénéficier à un nombre croissant d’opérés

La douleur se développe dans la paroi de l’utérus, parcouru par un réseau de fibres nerveuses. Son signal est alors transmis au cerveau, via la moelle épinière. Concrètement, ça pince, ça serre, ça irradie. Rien d’anormal : c’est un accouchement! Pour certaines femmes, les techniques de relaxation et de respiration, les bains chauds, les massages ou un peu de marche suffiront à favoriser le travail: elles parviendront à contrôler sans souffrance extrême la venue au monde de leur enfant. Pour d’autres, en revanche, ces heures sont plus difficiles. Elles peuvent alors bénéficier d’une autre technique: l’analgésie péridurale.

Pratiquée pour la première fois au début du Xxè siècle, elle s’est considérablement développée au cours des deux dernières décennies. Son principe? Après une anesthésie locale de la peau, une aiguille spéciale est introduite dans le dos de la future maman et avancée jusque dans l’espace péridural, situé à proximité immédiate de la moelle épinière. Par cette aiguille, le médecin anesthésiste introduit un cathéter en plastique par lequel il injecte des produits. Ils vont anesthésier les nerfs qui conduisent la douleur, tout en laissant la patiente parfaitement consciente. Le Pr François Singelyn, président de la Bara (Belgian Association for Regional Anesthesia, créée en 2001 et qui regroupe 500 anesthésistes) et anesthésiste aux cliniques universitaires Saint-Luc (UCL), à Bruxelles, explique pourquoi les femmes auraient tort de craindre ces techniques locorégionales. Et, aussi, pourquoi elles sont appelées à des développements qui dépassent largement ceux de l’obstétrique.

Le Vif/L’Express: Quel est le pourcentage de femmes qui bénéficient d’une péridurale lors de leur accouchement?

Pr François Singelyn: A la fin des années 1980, lorsque cette technique a commencé à se populariser, environ 25 à 30 % des femmes accouchaient sous péridurale. A la fin des années 1990, la demande de péridurale s’élevait à environ 65 %. L’anesthésie locorégionale est une pratique fiable, bien contrôlée et très efficace, avec peu d’effets secondaires, d’ailleurs très transitoires lorsqu’ils surviennent: elle pourrait soulager davantage de femmes encore.

Est-ce pour en finir avec les idées fausses qui persistent sur la péridurale que les anesthésistes ont décidé de participer à l’élaboration d’une vidéo (1) sur le contrôle de la douleur lors de l’accouchement?

Oui, entre autres raisons. La péridurale fait peur et c’est sans raison. Trop de femmes croient, à tort, qu’elles risquent de rester paralysées à cause de cela ou redoutent de souffrir de maux de dos, d’une foule d’effets secondaires et de complications démesurées. Or ce n’est pas le cas. Il s’agit, bien entendu, d’un acte technique et il serait faux d’affirmer qu’il n’entraîne jamais d’accidents. Mais, lorsqu’il est pratiquédans les règles de l’art et par des médecins formés, ces dangers sont excessivement rares. Pour donner un ordre d’idée, on sait que le risque de complication est en moyenne de 1 cas pour 50 000 actes lorsque la péridurale est réalisée chez une personne souffrant de problèmes de coagulation sanguine (chez ces patients, le médecin anesthésiste n’utilisera que très rarement cette technique). Chez la personne en bonne santé, le risque est beaucoup plus réduit!

Pourtant, dans certains cas, les femmes ne bénéficient pas de cette anesthésie locorégionale lors de leur accouchement…

Certaines n’y ont pas accès pour des raisons médicales. En dehors de ces cas, assez restreints, lorsque des parturientes arrivent à l’hôpital avec une ouverture de 9 centimètres, une telle technique invasive ne se justifie pas forcément, car leur délivrance est proche. Cela dit, chaque cas de ce type mérite de faire l’objet d’une discussion entre l’obstétricien et l’anesthésiste. En effet, il existe différentes techniques d’anesthésie locorégionales: il n’y a pas, seulement, la péridurale. L’une de ces techniques, dite d’analgésie séquentielle, permet ainsi d’induire assez rapidement la fin de la douleur avec des doses réduites de produits. Elle peut donc être très utile lorsque la femme est déjà en fin de travail, mais qu’elle endure beaucoup de souffrances et/ou que la délivrance s’annonce longue ou difficile. De manière générale, l’amélioration des techniques et du matériel destiné à ces anesthésies ou à ces analgésies locorégionales explique pourquoi on y recourt plus souvent qu’auparavant.

D’autre part, la péridurale ou l’analgésie séquentielle permettent également de remplacer l’anesthésie générale lors d’un accouchement par césarienne. On « profite » alors du cathéter qui a été posé pour adapter les doses de produits nécessaires à cette intervention chirurgicale. Ce point est loin d’être négligeable: on évite ainsi les effets d’une anesthésie générale. Or il faut savoir que de plus en plus d’accouchements se font par césarienne. Et une grande étude épidémiologique, réalisée en Grande-Bretagne, a démontré que la mortalité et la morbidité diminuaient lorsque les césariennes étaient pratiquées sous anesthésie locorégionale.

Qu’appelle-t-on l’autocontrôle en matière de péridurale?

Il s’agit d’un raffinement technique. D’ores et déjà, presque partout, une pompe permet d’administrer en continu les produits nécessaires au soulagement de la douleur, ce qui évite à l’anesthésiste de venir injecter régulièrement des doses. Mais il existe aussi des pompes programmées par le médecin anesthésiste, mais dont on laisse le contrôle aux femmes: en fonction de leurs douleurs, elles commandent les injections. On constate alors qu’en règle générale elles ont besoin de moins de substances que ne l’estiment les anesthésistes…

La péridurale n’est pas réservée aux femmes qui accouchent. Qui d’autre peut en bénéficier?

L’anesthésie et l’analgésie locorégionales sont de plus en plus utilisées pour d’autres pathologies que l’accouchement par voie normale ou par césarienne. C’est le cas, en particulier, en chirurgie orthopédique. Ces techniques sont en effet particulièrement bienvenues pour endormir des membres. Elles constituent souvent des premiers choix de traitement. Par exemple, les analgésies par blocs nerveux périphériques (analgésie limitée au bras, au pied…) sont à la fois très efficaces et quasi dénuées d’effets secondaires. D’autre part, ces techniques se généralisent en chirurgie ambulatoire, où elles permettent de pratiquer une chirurgie plus invasive. En effet, l’anesthésie et l’analgésie locorégionales autorisent un bon contrôle de la douleur postopératoire, élément clé pour éviter bien des désagréments (réhospitalisations,…) au patient dans ce type de chirurgie. Enfin, la qualité de l’analgésie obtenue par ces techniques est importante pour la revalidation des patients. Demandez donc à un opéré du genou ce qu’il en pense!

Entretien: Pascale Gruber

(1) Créée avec le soutien d’AstraZeneca, cette vidéo d’information est destinée aux anesthésistes, aux obstétriciens, aux sages-femmes mais, aussi, au grand public.