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" Chaque jour, on regarde le nombre de lits vides dans notre service de soins intensifs. Il y en a de moins en moins. Comment fera-t-on pour choisir le jour où deux patients qui pourraient survivre grâce au respirateur arriveront en même temps pour le dernier lit ? Que fera-t-on le jour où se présentera un nouveau patient avec un profil qui donne davantage d'espoir que celui d'un patient qui est intubé depuis deux semaines et qui continue à se dégrader ? " Ces questions d'un jeune intensiviste namurois sont taboues dans le monde médical. Elles percent brutalement le voile d'une quasi-omerta, maintenant que les taux d'occupation flirtent avec les 85 %, que le nombre d'infectés continue à grimper, que certaines régions (Hainaut, Bruxelles), saturées, réclament déjà l'aide d'autres hôpitaux. Car le dogme serait qu'il n'y aurait qu'une voie pour choisir et qu'il suffirait d'appliquer ces recommandations pour agir justement et équitablement. En fait, il n'en est rien. Chaque hôpital développe une réflexion éthique particulière. Souvent sur les mêmes bases. Mais avec des nuances parfois importantes. Qui ne rendent pas impossible le scénario que selon que vous soyez adressé à l'hôpital A, on vous refuse des soins qu'on vous offrira à l'hôpital B. Sur quoi peuvent se baser les médecins à l'heure de trancher le fil de la vie ? Le SPF Santé a réclamé un avis à un éthicien, Ignaas Devisch, qui l'a forgé en consultant " des médecins ". La Société belge de médecine intensive l'a fait sien. Si l'état clinique de deux patients est comparable, l'âge peut déterminer si l'on sera traité ou non. Ignaas Devisch lie ce critère à celui de l'espérance de vie et conseille d'examiner dans leur intégralité tous les critères à prendre en considération. L'âge devient ainsi moins déterminant dans le verdict final. Mais il est bien d'autres critères dont on ne parle pas. Pourquoi ne pas favoriser celle ou celui qui assure la subsistance d'une grande famille ? L'infirmière ou le médecin qui sauve chaque jour des vies ? Le régulateur d'une centrale nucléaire ? Lors de catastrophe, les assurances indemnisent les familles en fonction du manque à gagner subi. Faudrait-il prioritiser les soins pour les " humains les plus rentables " ? " En temps normal, nous ne sommes jamais confrontés à ce type de situation. Là, on y arrive. Ça va mettre un poids très lourd sur nos épaules ", explique notre jeune urgentiste. Auquel répond l'Académie de médecine par un avis publié le vendredi 3 avril : " Prendre ces décisions est lourd et pénible. En tant que médecins, nous sommes formés pour aider, pour soigner, souligne le professeur Jean-Michel Foidart, secrétaire perpétuel. Les règles d'éthique sont, en cette période tout autant que d'ordinaire, les seules à devoir nous guider. " Mais encore ? L'avis impose d'abord de tout faire pour reculer cette limite de la saturation. " Puis, le critère des soins non disproportionnés dans le temps doit prévaloir. Les lits de soins intensifs doivent être réservés aux patients pour lesquels une issue positive ou au moins acceptable peut être attendue. " Seuls des critères objectifs et strictement médicaux peuvent être utilisés : " Pour les patients plus âgés, outre le critère des soins proportionnés, le score de fragilité clinique est primordial pour déterminer leurs chances de survie. La population peut être rassurée sur le fait que l'âge, à lui seul, n'est pas un critère éthiquement acceptable ", détaille Jean-Michel Foidart. Et quand il reste un doute ? L'Académie préconise que trois médecins expérimentés puissent se consulter. Ce faisant, les autorités belges oublient totalement que les experts du Comité national de bioéthique, après avoir planché plus d'un an, avaient remis en 2009 un avis très détaillé sur la manière de gérer ce que l'on qualifie de " dilemme éthique ". On y lit " qu'il convient de tenir compte d'au moins deux points de vue éthiques, parfois antagonistes : l'utilitariste et l'égalitariste. Même si chaque individu a, éthiquement parlant, des droits identiques à la protection, il n'en reste pas moins nécessaire de veiller à ce que la société puisse continuer à fonctionner. [...] Il faut en l'occurrence tenir compte des fonctions sociétales réelles de chacun, afin que les prestataires de soins [...] puissent continuer à travailler, mais aussi à ce que les autres besoins de base soient satisfaits. La simple priorisation des enfants, par exemple, ne tient la route que si un nombre suffisant d'adultes survit également pour faire fonctionner les rouages de la société. " Brutal ? Peut-être, mais cruellement réaliste. En objectivant qu'en abandonnant une vie ici, on peut détricoter là tout un pan d'une société. Toutefois, intégrer ces critères complexes en arbre de décision est bien au-delà des possibilités d'un urgentiste qui, au petit matin, reçoit trois patients pour une seule place libre. Et doit décider en quelques minutes. " C'est une médecine de catastrophe que vous décrivez là. A Zaventem (NDLR : lors des attentats terroristes du 22 mars 2016), le premier médecin devait décider qui avait une chance de survivre et qui n'en avait pas. Nous en sommes loin aujourd'hui ", réplique le docteur Jean-Christophe Bier, neurologue et membre du comité d'éthique à l'hôpital universitaire Erasme (ULB). " Nous sommes sous tension, mais nous ne sommes pas débordés. La question qui se pose à l'entrée des soins intensifs est celle de la proportionnalité des soins par rapport à chaque patient, examiné individuellement et pas en comparaison d'autres. Certes, si nous recevions demain matin cent patients, nos ressources seraient dépassées et notre mode de réflexion pourrait changer. On pourrait devoir passer à un score plus mécanique. Car il n'y a pas de règles absolues. Mais donner des valeurs d'âge, de fragilité, de comorbidités, cela n'a pas de sens à titre individuel. Il peut aussi être extrêmement précieux que le patient lui-même se soit projeté sur ce qu'il désire en matière de mise sous respirateur. Tout le monde a droit à la médecine la plus efficace possible, mais la balance entre risques et bénéfices reste individuelle. C'est un choc de valeurs, il n'y a pas de décision parfaite, de choix juste. " Car, alors que certains tentent, en vain, de se garantir, le moment venu, une " place de respirateur ", les médecins opposent la réalité du soin. " La ventilation invasive, c'est une intubation qui se fait sous anesthésie générale et consiste à rester trois semaines immobile, souvent sur le ventre, avec un tuyau enfoncé dans la bouche jusque dans la trachée et qui vous permet de respirer au rythme de la machine. Vous ne pouvez pas parler ni vous nourrir ni rien d'autre de façon naturelle. La gêne et la douleur nécessitent l'administration de sédatifs et analgésiques pour assurer la tolérance du tube. En 20 jours de ce doux traitement pour un patient jeune (40 ans), la perte de masse musculaire est d'environ 40 % et la rééducation de 6 à 12 mois, souvent associée à des traumatismes de la bouche ou des cordes vocales. C'est pour cette raison que les personnes âgées ou déjà affaiblies sont souvent incapables de tenir physiologiquement ", s'énerve une infirmière épuisée. " C'est pour cela qu'il est essentiel de savoir ce que souhaite le patient. Il a droit à un projet thérapeutique personnel. A une discussion sur ce qui peut lui être profitable ou ce qui lui paraît disproportionné. Et en contexte de possible carence, c'est encore plus aigu. Mais la problématique n'est pas neuve. Nous avons toujours trié ", éclaire le professeur Yves Hormans, directeur médical f.f. des Cliniques universitaires Saint-Luc (UCLouvain). " L'âge, les comorbidités, les souhaits du patient, la possibilité de bénéfices, ce sont des critères que l'on emploie régulièrement ", informe l'hépatologue, qui procède notamment à de nombreuses greffes de foie. " Le refus d'être intubé peut être très compréhensible quand on sait ce que cela implique et les risques que cela porte. Et il s'agit ensuite d'assurer la prise en charge avec la plus grande humanité. Surtout sachant que le patient ne pourra pas voir sa famille avant la fin. Nos deux premiers morts du Covid-19 à Saint-Luc sont des patients qui ont décidé de ne pas être intubés. Dans ce contexte, on ne peut que recommander à chacun de parler avec ses proches, de dire quelles limites il pose en matière de soins proportionnés. Vous savez, il est déjà arrivé qu'une personne de 45 ans, après deux ou trois rejets de greffe, décide de préférer mourir. Il y a toujours une discussion avec des médecins et des infirmières, parce que le point de vue du nursing est différent. Mais, évidemment, ce n'est jamais une décision agréable à prendre ". Mais, une fois encore, si on manque de lits ? " Ne présentez pas un lit intensif comme le passeport inconditionnel vers la guérison. Sachons dire que plus de 50 % des patients intubés pour appliquer la ventilation artificielle vont mourir. Que pour les survivants, la revalidation sera longue et douloureuse. Si on mettait plus de patients sous respirateur, c'est-à-dire ceux qui ont plus de comorbidités que ceux qu'on admet, nous n'en sauverions certainement pas plus ", analyse Benoît Misset, chef de service des soins intensifs du CHU de Liège. " Pour l'instant, la question de la saturation de l'offre ne se pose pas. S'il le faut, on pourra ajouter des lits, on fera reculer les murs. Les Italiens et les Français l'ont fait, et on reçoit une quantité de patients un peu plus faible qu'eux. Les citoyens ne doivent donc pas craindre de ne pas être pris en charge de la manière adaptée. Mais l'intubation, ce sont des soins agressifs, qu'il nous paraît, à nous intensivistes, disproportionné de proposer à certains malades. Et si un jour nous manquons de lits et qu'arrivent des patients en meilleure condition ? Je ne crains pas de dire qu'on donnera le lit à ceux qui ont le plus de chances. Mais on est très loin de cette situation. Aujourd'hui déjà, nous observons tellement d'échecs que les équipes se posent des questions sur l'utilité de leur action. Parce que la plupart des patients qui sont sortis des soins intensifs sont décédés. C'est moralement très dur pour des gens dont le seul but dans l'existence est de sauver des vies. "Par Frédéric Soumois.