La crise sanitaire du Covid-19 a bouleversé la pratique des soins en santé mentale, à l'extérieur de l'hôpital. A l'intérieur aussi.

Depuis le mois de mars, les hôpitaux généraux se sont réorganisés. Certains ont ralenti leur activité psychiatrique. D'autres ont tenté d'apporter des solutions spécifiques aux patients présentant un trouble mental et atteints du Covid-19. Du côté des hôpitaux psychiatriques, on a limité les admissions et accéléré certaines sorties, afin de limiter le risque de foyers épidémiques. Soutenue par les consignes fédérales, la psychiatrie hospitalière s'est, en quelque sorte, confinée dans l'attente de jours meilleurs.

Le secteur ambulatoire a assuré sa fonction, dans des conditions pénibles, assumant des visites au domicile et en intensifiant les contacts par téléphone ou par visio-conférence. Il n'empêche : des patients ont été perdus de vue. Nos voisins français les estiment à 10%.

Et ce qu'on a redouté est arrivé. Laissés seuls face à leur souffrance et à leurs symptômes, les patients, qui avaient retrouvé un certain équilibre grâce aux prises en charge, ont vu leur santé mentale se détériorer. Depuis le mois de mai, ce sont les plus fragiles qui en subissent les conséquences. Et ce sont les hospitalisations sous contrainte qui ont explosé.

Explosition des prises en charge sous contrainte

En Belgique, la prise en charge psychiatrique sous contrainte concerne deux situations. La première est l'internement. Elle concerne les personnes qui ont commis un fait qualifié délit ou crime et qui, du fait d'un trouble mental, ne peuvent être condamnées. Elles sont dès lors "internées" et soignées dans les annexes psychiatriques des prisons, dans des centres de psychiatrie légale et dans des hôpitaux psychiatriques sécurisés.

Et puis, il y a les "mises en observation". Elles concernent toute personne qui, présentant un trouble mental, met gravement en péril sa santé et sa sécurité ou constitue une menace grave pour la vie ou l'intégrité d'autrui. Cette mesure, qui dépend de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux, est prise, en urgence, par le procureur du Roi, à défaut de tout autre traitement approprié. La personne concernée par une mesure de mise en observation se retrouve donc hospitalisée sous contrainte dans un service agréé en hôpital général ou psychiatrique.

Travailler dans un service d'hospitalisation sous contrainte est à la fois difficile et passionnant. On y rencontre le plus beau et le plus délaissé de notre humanité : la folie, celle qui se soigne mais ne se guérit pas, celle qui interpelle et fait peur, celle qui est violente, celle qui ne se reconnaît pas comme telle.

Des situations parfois désespérées, parfois désespérantes, des familles découragées, mais aussi, beaucoup de potentiel : de créativité, de rémission, de solutions originales ou individualisées. Les patients cumulent les pathologies, les difficultés sociales, l'isolement, la dangerosité et la non demande de soins. Ils sont en crise, agités et réclament une attention médicale, infirmière et sociale intensive.

Initiatives du terrain

Depuis de nombreuses années, le secteur de la mise en observation alerte les pouvoirs publics sur l'augmentation progressive des hospitalisations sous contrainte. Sans réponse jusqu'à présent. Pourtant, les initiatives du terrain ont déjà tenté de stabiliser la situation. A Bruxelles, une procédure spécifique existe. C'est la "Ligne Nixon" qui repose sur une concertation et un travail de réseau entre les institutions hospitalières, le parquet et les services de police au sein de la Plate-forme de Concertation pour la Santé Mentale en Région de Bruxelles-Capitale. Seuls les services d'urgence des cliniques universitaires St-Luc, du CHU St-Pierre, du CHU Brugmann et d'Erasme sont habilités à effectuer les évaluations psychiatriques qui forgeront la décision du procureur du Roi. Cette fonction, peu valorisée et parfois dangereuse, limite autant les abus que les engorgements dans les hôpitaux psychiatriques. C'est aussi aux urgences que les soignants peuvent éviter la mise en observation par la mise en place d'un trajet de soin volontaire.

Hopitaux saturés

Nous avons tenu bon, à flux tendu, jusqu'à présent. Pourtant, le financement des services de mise en observation ne bénéficie d'aucun moyen supplémentaire. Nous disposons exactement du même nombre d'infirmiers, de médecins et d'assistants sociaux que dans n'importe quel autre service d'hospitalisation psychiatrique volontaire.

Cela, c'était avant le Covid-19. Depuis la crise, les mises en observation explosent. Les services d'urgence croulent sous les demandes d'expertise. Sur le seul mois de juin à Bruxelles, ce sont 193 expertises qui ont été pratiquées. Du jamais vu, et de loin !

Un malheur n'arrivant jamais seul, un hôpital agréé a pris la décision de suspendre, on l'espère momentanément, les évaluations et les hospitalisations sous contrainte.

Les hôpitaux agréés sont donc saturés. Et, malgré une bonne collaboration avec le parquet, lorsque les hôpitaux sont pleins, ils se voient imposés par le procureur du Roi de prendre le patient, qu'il y ait de la place ou pas. C'est la loi et nous la respectons. En tout cas jusqu'à présent...

Depuis le mois de janvier, le nombre d'impositions a doublé dans les trois services agréés bruxellois qui accueillent les mises en observation. C'est ainsi près de 300 patients qui ont été imposés, depuis janvier 2020, au Centre Hospitalier Jean Titeca, à l'Hôpital d'Accueil Spécialisé Fond'Roy et au CHU Brugmann. Et ces chiffres explosent depuis le mois de juin. Désormais, plus de la moitié des mises en observation urgentes sont imposées !

Une imposition requiert de la créativité. Le patient imposé arrive dans un service plein. De ce fait, il augmente le risque d'actes violents. Il faut donc "faire de la place". Une imposition, c'est donc souvent une fin prématurée d'hospitalisation pour un autre patient, avec les conséquences tant pour lui qu'en terme de sécurité publique. C'est aussi une décision qui engage notre responsabilité médicale.

Patients libérés trop tôt faute de place

A ce jour, la situation devient incontrôlable. Nous craignons que ces patients, parce que libérés trop tôt, passent à l'acte. Nous le rappelons depuis longtemps, la majorité des internés ont été hospitalisés en psychiatrie et une grande partie d'entre eux ont été mis en observation.

Des décisions urgentes sont nécessaires.

Une revalorisation du secteur de la mise en observation est indispensable, associant un soutien aux soignants et des mesures permettant un accueil de meilleure qualité pour les patients dans des lieux équipés et adaptés à leur problématique extrêmement lourde.

Depuis plusieurs années, la réforme des soins en santé mentale modifie nos pratiques. Le secteur de la mise en observation, comme celui de l'internement depuis peu, doit s'y inscrire, en associant les différentes fonctions de la réforme dite "107".

Si on peut attendre un bénéfice de la crise actuelle, c'est que nos craintes et nos propositions soient enfin entendues. S'il est de notre responsabilité, en tant que médecins et soignants, de prendre en charge les plus fragiles de nos contemporains, il est de la responsabilité de tous, et de ceux qui les représentent, de nous en donner les moyens nécessaires.

*Les signataires

Dr Pierre Oswald, psychiatre, docteur en psychologie, directeur médical, Centre Hospitalier Jean Titeca ASBL

Dr Alain Seutin, psychiatre, médecin-chef en charge des mesures de protection de la personne malade mentale, Centre Hospitalier Jean Titeca ASBL

Dr Caroline Depuydt, psychiatre, chef de service, hôpital d'accueil spécialisé Fond'Roy, Epsylon ASBL

Dr Gérald Deschietere, psychiatre, responsable de l'unité de crise, Cliniques Universitaires Saint-Luc

Dr Kevin Moens, psychiatre, service des urgences, CHU Brugmann

Dr Geertje Steegen, psychiatre, chef de clinique adjoint, CHU Brugmann

Prof Charles Kornreich, psychiatre, chef de service, CHU Brugmann

Nora Koraichi, psychologue coordinatrice, urgences psychiatriques, CHU Saint-Pierre Prof Pierre Fossion, psychiatre, chef de service, CHU Saint-Pierre

Luc Detavernier, administrateur-délégué, Plate-Forme Bruxelloise de Concertation en Santé Mentale

La crise sanitaire du Covid-19 a bouleversé la pratique des soins en santé mentale, à l'extérieur de l'hôpital. A l'intérieur aussi. Depuis le mois de mars, les hôpitaux généraux se sont réorganisés. Certains ont ralenti leur activité psychiatrique. D'autres ont tenté d'apporter des solutions spécifiques aux patients présentant un trouble mental et atteints du Covid-19. Du côté des hôpitaux psychiatriques, on a limité les admissions et accéléré certaines sorties, afin de limiter le risque de foyers épidémiques. Soutenue par les consignes fédérales, la psychiatrie hospitalière s'est, en quelque sorte, confinée dans l'attente de jours meilleurs.Le secteur ambulatoire a assuré sa fonction, dans des conditions pénibles, assumant des visites au domicile et en intensifiant les contacts par téléphone ou par visio-conférence. Il n'empêche : des patients ont été perdus de vue. Nos voisins français les estiment à 10%.Et ce qu'on a redouté est arrivé. Laissés seuls face à leur souffrance et à leurs symptômes, les patients, qui avaient retrouvé un certain équilibre grâce aux prises en charge, ont vu leur santé mentale se détériorer. Depuis le mois de mai, ce sont les plus fragiles qui en subissent les conséquences. Et ce sont les hospitalisations sous contrainte qui ont explosé. En Belgique, la prise en charge psychiatrique sous contrainte concerne deux situations. La première est l'internement. Elle concerne les personnes qui ont commis un fait qualifié délit ou crime et qui, du fait d'un trouble mental, ne peuvent être condamnées. Elles sont dès lors "internées" et soignées dans les annexes psychiatriques des prisons, dans des centres de psychiatrie légale et dans des hôpitaux psychiatriques sécurisés. Et puis, il y a les "mises en observation". Elles concernent toute personne qui, présentant un trouble mental, met gravement en péril sa santé et sa sécurité ou constitue une menace grave pour la vie ou l'intégrité d'autrui. Cette mesure, qui dépend de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux, est prise, en urgence, par le procureur du Roi, à défaut de tout autre traitement approprié. La personne concernée par une mesure de mise en observation se retrouve donc hospitalisée sous contrainte dans un service agréé en hôpital général ou psychiatrique. Travailler dans un service d'hospitalisation sous contrainte est à la fois difficile et passionnant. On y rencontre le plus beau et le plus délaissé de notre humanité : la folie, celle qui se soigne mais ne se guérit pas, celle qui interpelle et fait peur, celle qui est violente, celle qui ne se reconnaît pas comme telle. Des situations parfois désespérées, parfois désespérantes, des familles découragées, mais aussi, beaucoup de potentiel : de créativité, de rémission, de solutions originales ou individualisées. Les patients cumulent les pathologies, les difficultés sociales, l'isolement, la dangerosité et la non demande de soins. Ils sont en crise, agités et réclament une attention médicale, infirmière et sociale intensive. Depuis de nombreuses années, le secteur de la mise en observation alerte les pouvoirs publics sur l'augmentation progressive des hospitalisations sous contrainte. Sans réponse jusqu'à présent. Pourtant, les initiatives du terrain ont déjà tenté de stabiliser la situation. A Bruxelles, une procédure spécifique existe. C'est la "Ligne Nixon" qui repose sur une concertation et un travail de réseau entre les institutions hospitalières, le parquet et les services de police au sein de la Plate-forme de Concertation pour la Santé Mentale en Région de Bruxelles-Capitale. Seuls les services d'urgence des cliniques universitaires St-Luc, du CHU St-Pierre, du CHU Brugmann et d'Erasme sont habilités à effectuer les évaluations psychiatriques qui forgeront la décision du procureur du Roi. Cette fonction, peu valorisée et parfois dangereuse, limite autant les abus que les engorgements dans les hôpitaux psychiatriques. C'est aussi aux urgences que les soignants peuvent éviter la mise en observation par la mise en place d'un trajet de soin volontaire.Nous avons tenu bon, à flux tendu, jusqu'à présent. Pourtant, le financement des services de mise en observation ne bénéficie d'aucun moyen supplémentaire. Nous disposons exactement du même nombre d'infirmiers, de médecins et d'assistants sociaux que dans n'importe quel autre service d'hospitalisation psychiatrique volontaire. Cela, c'était avant le Covid-19. Depuis la crise, les mises en observation explosent. Les services d'urgence croulent sous les demandes d'expertise. Sur le seul mois de juin à Bruxelles, ce sont 193 expertises qui ont été pratiquées. Du jamais vu, et de loin ! Un malheur n'arrivant jamais seul, un hôpital agréé a pris la décision de suspendre, on l'espère momentanément, les évaluations et les hospitalisations sous contrainte.Les hôpitaux agréés sont donc saturés. Et, malgré une bonne collaboration avec le parquet, lorsque les hôpitaux sont pleins, ils se voient imposés par le procureur du Roi de prendre le patient, qu'il y ait de la place ou pas. C'est la loi et nous la respectons. En tout cas jusqu'à présent...Depuis le mois de janvier, le nombre d'impositions a doublé dans les trois services agréés bruxellois qui accueillent les mises en observation. C'est ainsi près de 300 patients qui ont été imposés, depuis janvier 2020, au Centre Hospitalier Jean Titeca, à l'Hôpital d'Accueil Spécialisé Fond'Roy et au CHU Brugmann. Et ces chiffres explosent depuis le mois de juin. Désormais, plus de la moitié des mises en observation urgentes sont imposées !Une imposition requiert de la créativité. Le patient imposé arrive dans un service plein. De ce fait, il augmente le risque d'actes violents. Il faut donc "faire de la place". Une imposition, c'est donc souvent une fin prématurée d'hospitalisation pour un autre patient, avec les conséquences tant pour lui qu'en terme de sécurité publique. C'est aussi une décision qui engage notre responsabilité médicale.A ce jour, la situation devient incontrôlable. Nous craignons que ces patients, parce que libérés trop tôt, passent à l'acte. Nous le rappelons depuis longtemps, la majorité des internés ont été hospitalisés en psychiatrie et une grande partie d'entre eux ont été mis en observation.Des décisions urgentes sont nécessaires. Une revalorisation du secteur de la mise en observation est indispensable, associant un soutien aux soignants et des mesures permettant un accueil de meilleure qualité pour les patients dans des lieux équipés et adaptés à leur problématique extrêmement lourde.Depuis plusieurs années, la réforme des soins en santé mentale modifie nos pratiques. Le secteur de la mise en observation, comme celui de l'internement depuis peu, doit s'y inscrire, en associant les différentes fonctions de la réforme dite "107". Si on peut attendre un bénéfice de la crise actuelle, c'est que nos craintes et nos propositions soient enfin entendues. S'il est de notre responsabilité, en tant que médecins et soignants, de prendre en charge les plus fragiles de nos contemporains, il est de la responsabilité de tous, et de ceux qui les représentent, de nous en donner les moyens nécessaires.