La santé coûte 800 euros par an à chaque Belge. Une hospitalisation peut grimper jusqu’à 5 000 euros. Vaut mieux être bien assuré. Ou s’assurer que les tarifs sont corrects. Le Vif/L’Express a passé les factures d’hôpital au scanner, de la plus élevée à la plus basse.
(1) Personnes dont les revenus bruts imposables ne dépassent pas 1 250 euros/mois + 240 euros par personne à charge.
1. Le grand écart
La santé n’a pas de prix ? Hélas, si ! Elle a un prix en milliards d’euros (10 % du PIB) et en milliers d’euros, individuellement, en cotisations sociales, polices d’assurances complémentaires, tickets modérateurs, médicaments non remboursés, suppléments d’honoraires médicaux, etc. En ne considérant que les factures d’hôpital, le prix moyen est de 295 euros pour un séjour en chambre à deux ou plusieurs lits, en 2011. Un montant qu’on ne vous rembourse pas sauf si on dispose d’une assurance complémentaire, ce qui est le cas, actuellement, pour quelque 80 % des assurés sociaux. Un montant, toutefois, qui recouvre des différences assez sensibles. Dans les hôpitaux du groupe Cavell (Chirec) à Bruxelles et dans le Brabant wallon, il grimpe à 1 383 euros, alors qu’à Dinant ou à Huy il n’atteint que 244 ou même 225 euros. Pour une chambre individuelle, les cliniques universitaires bruxelloises Erasme et Saint-Luc facturent plus de 5 000 euros par séjour. On y traite, il est vrai, plus souvent des cas lourds. Au Grand Hôpital de Charleroi et au CHR de Mouscron, les tickets modérateurs moyens sont plus élevés que partout ailleurs, probablement parce que les séjours y sont plus longs ; mais deux hôpitaux flamands et Vivalia, les cliniques du Sud-Luxembourg, sont les seuls, sur plus de 100 groupes hospitaliers, à facturer moins de 1 000 euros à leurs patients en chambre individuelle. Un rapport de 1 à 5 entre le plus cher et le moins cher.
C’est à Saint-Vith qu’il est le plus intéressant, financièrement (170 euros, chambre double), de naître sans complication, plutôt que dans les maternités du Chirec (836 euros en chambre double, 2 879 euros en individuelle). Les personnes âgées ont plus de chances de se faire soigner à moindre prix en Flandre plutôt qu’en Wallonie, Malmedy exceptée. Les enfants aussi paient beaucoup plus dans les services francophones que dans les pédiatries flamandes, sauf dans les chambres doubles où les différences ne sont toutefois pas très notables.
Ces indications figurent dans nos tableaux (lire pages 46 à 49) qui reprennent les prix pratiqués par tous les hôpitaux belges. Elles découlent du dépouillement de plus d’un million de factures adressées aux mutualités chrétiennes en 2011 par les hôpitaux de toutes les catégories du pays et pour toutes les affections. Ces données, que les Mutualités chrétiennes, la plus grande alliance du pays et pionnière en la matière, compilent depuis 2004, ont été validées en toute transparence par les hôpitaux eux-mêmes.
2. Le prix de la santé
Les mutualités socialistes Solidaris ont, de leur côté, calculé que le coût moyen global d’une hospitalisation était de 5 294 euros en 2011. Après déduction du remboursement légal (4 844 euros), la quote-part incompressible s’élève à 176 euros ; mais si l’on y ajoute toutes sortes de frais et de suppléments réclamés, le patient doit s’acquitter d’un total moyen de 450 euros avant, éventuellement, de se les faire rembourser partiellement par son assurance complémentaire. Le calcul des mutualités chrétiennes établit la facture hospitalière moyenne à 526 euros, tous types de services et de chambres confondus.
Au-delà de cette variation, il apparaît que ce montant moyen de la facture d’hôpital à charge du patient équivaut au – ou est proche du – maximum annuel à facturer (MAF) aux assurés sociaux les moins fortunés (17 000 euros en net imposable/an). Le MAF permet à chacun, depuis 2002, selon le niveau de ses revenus, de ne pas dépenser plus de 450 à 1 800 euros pour ses soins médicaux. Plus concrètement, l’addition de tous les tickets modérateurs, c’est-à-dire la part non remboursée par les mutuelles pour des soins de santé prodigués ne peut pas dépasser annuellement ces seuils (voir page 45). A partir de ces montants, l’assurance-maladie rembourse tous les tickets modérateurs qui seront facturés, pour le reste de l’année en cours. Cela représente un budget de 380 millions d’euros en 2011. Est-ce à dire que votre santé ne peut pas vous coûter plus de 450 euros ou 526 euros par an et pour autant que votre revenu net imposable ne dépasse pas 1 416 euros par mois ? Hélas, non.
Ce montant n’englobe pas de multiples coûts de santé, comme l’achat de médicaments non remboursés et les suppléments d’honoraires médicaux non remboursables par l’assurance-maladie obligatoire pour laquelle les assurés cotisent (pour les salariés : 7,35 % = part personnelle + part employeur). Les comptes nationaux font apparaître que, dans le total de dépenses fédérales pour soins de santé, la part du coût à charge des patients est de 27 %, soit 9 milliards d’euros. Cela fait grimper la facture personnelle de chaque habitant du royaume à 800 euros par an.
Les assurances hospitalisation complémentaires souscrites actuellement par quelque 80 % de la population remboursent peu ou prou tout ce que l’assurance légale ne couvre pas. Même les fameux suppléments d’honoraires que facturent certains hôpitaux (voir le graphique ci-dessous).
L’évolution historique du système reposant à présent sur deux piliers de l’assurance-maladie, l’obligatoire et la libre, ne devrait-il pas être simplifié, rationalisé ? N’est-il pas absurde de, quasiment, devoir s’assurer deux fois ? S’assure-t-on contre la franchise d’une police incendie ? Une seule bonne assurance ne nous économiserait-elle pas beaucoup de frais administratifs ?
Dans les faits, les deux piliers d’assurance rendent la médecine de qualité accessible au grand nombre. C’est un acquis social primordial. Mais il favorise ceux qui sont bien assurés, ce qui crée non seulement des inégalités mais, par de effet de boomerang, tend à gonfler la facture collective. En effet, la bonne couverture des risques encourage la surenchère des honoraires et nourrit l’inflation des coûts rem- boursés par l’AMI (assurance mamadie-invalidité) notamment via la multiplication des actes médicaux des hospitalisations pour rentabiliser les lits. On a pu établir un parallèle entre l’extension du nombre d’assurés complémentaires et l’augmentation des suppléments d’honoraires réclamés par les médecins dans les hôpitaux.
3. Pourquoi ces différences de tarifs ?
En théorie, un médecin a le droit de fixer le prix qu’il souhaite pour ses services à ceux qui en ont les moyens, quitte à réduire la facture pour les plus défavorisés. Dans la pratique, la réglementation actuelle est un compromis entre la sécurité tarifaire défendue par les mutualités et la libre fixation des honoraires médicaux. Les honoraires sont déterminés, en principe tous les deux ans par la négociation entre les organisations des médecins et des mutualités. Les conventions qu’ils concluent entrent en vigueur si 60 % de médecins y souscrivent volontairement. Elles ont force de loi pour les médecins qui y adhérent, que ce soit pour leur pratique privée ou à l’hôpital. Sauf dans les chambres à deux lits ou individuelles où les honoraires sont libres. Un médecin qui refuse d’y souscrire a, lui, toute latitude pour déterminer ses honoraires, même si le patient séjourne en chambre à deux lits ou plus.
Nos tableaux reflètent le résultat de cette réglementation. A partir de janvier 2013, si la loi qui le prévoit est votée, les suppléments ne seront plus permis que lorsqu’en connaissance de cause un patient opte pour une chambre individuelle.
Les hôpitaux du groupe Chirec annoncent aux patients qu’ils peuvent se faire facturer des suppléments d’honoraires jusqu’à 400 % du tarif de base, même si, dans les faits, relevés par les Mutualités chrétiennes, les majorations ne frôlent qu’une moyenne de 200 % en chambre individuelle, les chirurgiens et les anesthésistes dépassant probablement cette moyenne. Dans les chambres communes, il n’y qu’à Bruxelles où, en plus du Chirec, trois autres groupes réclament des suppléments d’honoraires : Iris sud, Europe et Saint-Jean.
4. Les meilleurs hôpitaux ?
Les hôpitaux plus chers sont-ils meilleurs et les moins chers prodiguent-ils de moins bons soins ? Il n’y a pas de lien évident ni scientifiquement prouvé entre le niveau des prix et la qualité hospitalière, répond-on catégorique- ment aux Mutualités chrétiennes. Cela n’empêche évidemment pas chaque institution d’avoir une réputation en bien ou en mal que le bouche-à-oreille tend à diffuser. Le corps médical joue son rôle là-dedans et la confiance que les patients ont dans leur médecin intervient également, par exemple en faveur de l’un ou l’autre hôpital. Il n’existe pas d’ inventaire des erreurs et des accidents médicaux. Des études internationales classent la Belgique en tête des classements de mortalité à l’hôpital, mais cela n’est pas un indicateur fiable sur la qualité des soins hospitaliers tant d’autres facteurs intervenant également.
» La qualité ne coûte pas nécessairement plus cher « , stipule » la première conclusion » d’une étude des Mutualités chrétiennes sur le prix des opérations de la hanche pour implanter des prothèses. La fédération des hôpitaux socialistes Santhea pointe des gains probables d’un médecin ophtalmo pour une opération de la cataracte : 19 000 euros pour une demi-journée de travail, six fois plus qu’un médecin conventionné.
Spécialité du hochepot belge, les hôpitaux financés par le fédéral sont accrédités par les Régions qui ne sont guère outillées pour remplir correctement cette tâche. Elle consiste à agréer les normes générales d’incendie, à vérifier le fonctionnement et la qualité des équipements, etc. Ces processus de contrôle passent pour archaïques. Proactifs sur cette question, 25 hôpitaux flamands se font accréditer par des instances internationales spécialisées comme la Joint Commission of accreditation of hospitals (Etats-Unis).
Néanmoins, notre système de soins est » monitoré « , notamment par la KCE, un service d’étude scientifique relevant de la Santé publique. On attend la sortie, en décembre, d’une nouvelle étude sur la qualité des soins en Belgique mais qui ne sera pas axée spécifiquement sur les hôpitaux. Dans leur précédent rapport (année 2010), les chercheurs créditaient globalement d' »efficace » l’organisation des soins aux patients hospitalisés, notamment en raison du recours croissant aux techniques chirurgicales peu invasives. De même, le KCE saluait » la sécurité relativement bonne » qu’offrent nos soins curatifs.
Dans l’index 2009 de la santé valant pour 35 pays européens, la Belgique est 11e, un classement dominé par les Pays-Bas. (Health Consumer Powerhouse).
5. Les suppléments d’honoraires sont-ils abusifs ?
Outre ses effets inflatoires et l’attirance qu’elle exerce sur des praticiens par les hôpitaux qui les appliquent, la pratique des supplé- ments d’honoraires peut créer des pénuries locales de spécialistes. C’est une des raisons pour lesquelles le gouvernement fédéral, conformément à l’accord politique négocié sur son program-me, prévoit de mettre fin à la faculté de demander des suppléments d’honoraires dans les chambres communes et à deux lits, dès le 1er janvier 2013. Ce qui a suscité un tollé dans les hôpitaux concernés et au syndicat médical Absym regroupant surtout des spécialistes. Il entrevoit une catastrophe sociale : 3 000 emplois (dix fois moins selon les dirigeants mutualistes) pourraient passer à la trappe dans l’opération. Parce que les suppléments financent aussi les services hospitaliers et leur personnel. Et parce que des chirurgiens, notamment, pourraient être tentés de déserter nos hôpitaux pour s’expatrier ou ouvrir des centres privés ; d’autres praticiens arrêteraient leur travail en hôpital pour se limiter à leurs cabinets privés.
6. La guerre des honoraires menace- t-elle la sécurité tarifaire des patients ?
L’Absym, un des principaux syndicats de médecins, a laissé entendre que si le gouvernement persiste à vouloir intervenir d’autorité en interdisant les suppléments d’honoraires dans les chambres à deux lits, il n’y aurait plus de raison de conclure de convention médico-mutualiste sur les tarifs médicaux. En l’absence d’un tel accord, tous les tarifs médicaux deviendraient libres, peut-être dans toutes les disciplines. Sauf blocage légal des prix, l’inflation menacerait et la dualisation de l’accès à la médecine en serait renforcée.
Le conflit est réel. Car l’Absym mène une guérilla contre d’autres mesures gouvernementales, comme l’extension et l’obligation de la pratique, hors hôpital, du tiers-payant social. Celle-ci épargnera aux patients Omnio (1) ou BIM (bénéficiaires d’une intervention majorée) et aux malades chroniques d’éviter de payer en direct les praticiens, les factures étant acheminées aux mutualités.
Si les médecins ou certains d’entre eux dynamitaient tout le système, ils vont, avant tout, devoir renoncer à l’enveloppe (207 millions d’euros, avant le récent rabotage budgétaire) déjà prévue pour financer l’indexation des honoraires. Le » statut social » des médecins serait aussi supprimé, soit les 4 324 euros que l’Inami paie à titre de cotisation-pension à chaque médecin conventionné. » Quinze hôpitaux, champions des suppléments dans les chambres à deux lits, vont-ils bloquer tout le système, pénaliser les malades et même la grande majorité des praticiens ? » demande Jean Hermesse, secrétaire général des Mutualités chrétiennes qui espère un sursaut parmi les blouses blanches et vertes.
Le total de la somme des » suppléments d’honoraires « , pour les chambres à deux lits, identifiés par l’Inami, s’élève à 25 millions d’euros et est le fait de 15 hôpitaux ; et la moitié de la somme, soit 12,5 millions d’euros, est perçue dans les hôpitaux du groupe Chirec, dirigé par le Dr Jacques de Toeuf, vice-président de l’Absym.
7. Faut-il souscrire une assurance- hospitalisation complémentaire ?
Les tickets modérateurs et les dépassements d’honoraires (voir nos tableaux) sont importants quand on doit être hospitalisé. Environ 80 % des malades potentiels sont assurés contre ces » risques supplémentaires « , soit via leurs mutualités, soit via des assurances privées, soit via leur employeur. Cet état de fait justifie et alimente la perception d’honoraires élevés. Il pèse aussi sur l’assurance-maladie obligatoire par la multiplication d’actes et d’examens en même temps. Plus on doit s’assurer à titre personnel, moins l’assurance solidaire risque de se justifier aux yeux des salariés les plus privilégiés. Et plus l’accès aux soins devient problématique pour les 20 % de non-assurés à titre complémentaire. C’est le spectre de la médecine duale. Aujourd’hui, à Bruxelles, 25 % des assurés renoncent à des soins médicaux ou les reportent pour des raisons financières.
L’assurance-maladie (Inami et Inasti) ne devrait-elle pas offrir – à nouveau – une sécurité tarifaire dans tous les types de chambres d’hôpital, pour les assurés sociaux ? C’est le but de Jean Hermesse (Mutualités chrétiennes) qui avance une piste qui, accessoirement, pourrait même donner un coup de fouet, un supplément de compétitivité à l’écono- mie. Car, si l’assurance obligatoire couvre bien les frais d’hospitalisation, les primes des employeurs et des individus aux caisses d’assurances complémentaires pourraient être diminuées. Or ces primes atteignaient 1,25 milliard en 2011. Elles pourraient donc baisser si l’AMI jouait pleinement son rôle dans les chambres à deux lits et si les suppléments d’honoraires étaient plafonnés dans les chambres à un lit. Le » banc mutualiste » (les sièges socialistes mis à part) avance le chiffre de 100 %, donc d’un doublement maximal, alors qu’actuellement des suppléments culminent à 400 %, en théorie, jusqu’à 200 % en pratique et à environ 60 % en moyenne par rapport aux honoraires conventionnels.
Jean Hermesse a calculé qu’une injection de 130 millions d’euros dans l’AMI garantirait à chaque patient de ne jamais devoir payer plus de 200 euros par an (en chambre d’hôpital à au moins deux lits), et ce sans devoir passer par une assurance complémentaire. Quelque 77 % des admissions se font dans des chambres communes ou à deux lits.
8. Que (nous) coûtent les hôpitaux ?
Leur hospitalisation a coûté 1,1 milliard d’euros aux patients en 2011, en tickets modérateurs, suppléments, prestations non remboursées. Et 11 milliards à la Sécu sur un budget global de 26 milliards (soins de santé).
Les hôpitaux généraux belges reçoivent de la Santé publique fédérale un budget des moyens financiers (BMF) de l’ordre de 6,2 milliards d’euros, indépendamment de leurs rentrées financières, des prix facturés pour les prestations qui y sont pratiquées. S’y ajoute 1,3 milliard d’euros pour les instituts psychiatriques. Les patients paient 9 % des recettes des hôpitaux.
Les hôpitaux se font la concurrence. Ils relèvent partiellement de réseaux : public, privé, chrétien. Des missions d’intérêt public spécifiques aux hôpitaux publics justifient des financements complémentaires, par des communes notamment. A Bruxelles, un financement du réseau Iris par la Région est attaqué par les hôpitaux privés qui ont eu gain de cause au tribunal de l’Union européenne, si bien que la Commission devrait annuler ces subventions spéciales soupçonnées de constituer des » sur-compensations « .
Le » chiffre d’affaires » de l’ensemble du secteur hospitalier belge est de 13,6 milliards d’euros en 2011 (+ 4,95 % en un an). Il occupe 91 500 personnes en équivalents temps plein, indique un rapport annuel de Belfius. Les honoraires représentent, avec 41 %, la principale composante du chiffre d’affaires.
Le gâteau BMF de 6 milliards est partagé entre les hôpitaux selon le nombre de leurs admissions annuelles. Un mécanisme qui » pousse à la consommation « , aucun hôpital n’ayant intérêt à diminuer le nombre d’hospitalisations, au risque que les autres institutions en profiteraient. Le nombre de lits d’hôpitaux disponibles a atteint son sommet, alors que certains estiment qu’il y en a trop et qu’il vaudrait mieux en » reconvertir » en places de revalidation (d’après-opération) où les besoins sont loin d’être couverts. L’OCDE, dans une comparaison internationale a conclu que le nombre de lits par habitant est trop élevé en Belgique.
Aucun tiers, aucune instance n’est susceptible de déterminer si toutes les hospitalisations et toutes les prestations sont vraiment justifiées. L’Inami dispose seulement d’une arme a posteriori. Quand les factures par patient dérapent, quand elles dépassent largement la moyenne pour les mêmes interventions chirurgicales notamment, des sanctions peuvent tomber. C’est ainsi qu’au début de ce mois de novembre, 23 hôpitaux ont été avisés de devoir rembourser un total de 3,5 millions d’euros. Les » coupables » sont surtout francophones, puisque 14 de ces établissements sont situés en Wallonie, 8 à Bruxelles et seulement 2 en Flandre.
Une bonne alternative au mode de financement actuel basé sur les actes serait l’attribution de forfaits all in par pathologie traitée. Cette technique existe déjà pour une partie les médicaments prescrits en hôpital.
9. L’hôpital deviendra- t-il plus humain ?
Les techniques chirurgicales moins invasives et la généralisation des chambres à deux lits, voire plus tard à un lit, vont certainement améliorer la qualité de vie des personnes hospitalisées. Des unités de revalidation vont aussi probablement contribuer à réduire encore la durée des séjours hospitaliers proprement dits.
Le luxe fait même son entrée à l’hôpital. Du moins à Sainte- Elisabeth, à Uccle, où le quatrième étage compte désormais des chambres VIP, de véritables suites, équipées d’une kitchenette, d’un salon et de nombreuses commodités. » Le but est d’atteindre toute la patientèle de la région, du plus pauvre au plus riche « , a expliqué un médecin à l’agence Belga. Interrogée par Le Vif/L’Express sur une éventuelle participation publique au financement de l’investissement et sur les effets de cet élargissement sur la marche globale de l’hôpital, la direction du groupe Cliniques de Europe a » souhaité ne pas répondre à ces questions orientées « .
10. Les soins de santé sont-ils affectés par les nouvelles économies budgétaires ?
La Sécurité sociale dans son ensemble devra épargner 700 millions d’euros en 2011. Les remboursements de l’AMI ne seraient pas touchés. Une enveloppe initiale de 209 millions d’euros destinée à financer les indexations des honoraires médicaux serait rabotée de 83 millions d’euros. La tendance au gel des dépenses pourrait, dans la pratique, se traduire par l’augmentation des charges du patient.
Les assurés francophones peuvent aussi s’inquiéter pour l’avenir. La sixième réforme de l’Etat va transférer aux Régions et aux Communautés plus de 4 milliards d’euros en provenance de la Sécu nationale. Le hic est que le calcul des budgets à transférer obligera probablement les entités francophones soit à réduire les prestations, soit à trouver des financements complémentaires pour garantir les prestations de la Sécu actuelles.
PIERRE SCHÖFFERS
Nos soins curatifs de santé offrent » une sécurité relativement bonne « Un financement par pathologie plutôt que par acte médical ?
