Spondylarthrite, cause méconnue de douleurs lombaires et articulaires

La spondylarthrite est un type de rhumatisme inflammatoire qui mériterait d’être mieux connu, car un traitement précoce peut faire toute la différence en termes de qualité de vie. Le diagnostic repose toutefois sur une multitude d’éléments.

La spondylarthrite est une forme d’arthrite chronique ou de rhumatisme inflammatoire qui touche environ un Belge sur 100. Il se manifeste généralement à un âge relativement jeune (entre 15 et 35 ans). La plupart des patients souffrent surtout de manifestations inflammatoires au niveau de la colonne vertébrale et/ou du bassin – l’axe du corps: c’est ce qui est appelé la spondylarthrite axiale. Elle provoque principalement des douleurs au dos (généralement lombalgies) et/ou aux fesses, tantôt d’un côté, tantôt de l’autre. Certains malades présentent aussi – voire surtout – une inflammation au niveau d’autres articulations majeures, en dehors de l’axe du corps: c’est la spondylarthrite périphérique. Elle touche la hanche, le genou, la cheville, le coude ou le poignet, par exemple. Ces malades sont aussi plus sujets à l’enthésite, une inflammation du point d’attache entre un os et un tendon, comme entre le tendon d’Achille et l’os du talon.

Douleurs nocturnes

« La douleur inflammatoire associée à la spondylarthrite survient spontanément et provoque des réveils durant la seconde moitié de la nuit et des raideurs matinales persistant généralement plus d’une demi-heure, précise le Pr Dirk Elewaut, rhumatologue à l’UZ Gent. Les symptômes s’améliorent en cours de journée, en particulier si le patient est beaucoup en mouvement. Ils se distinguent donc des douleurs articulaires dues à une surcharge mécanique, qui s’améliorent justement avec le repos. Il est important de connaitre cette différence car les plaintes articulaires survenant à un âge précoce sont souvent attribuées à une pratique sportive trop intensive, par exemple, plutôt qu’à une maladie inflammatoire. »

Jusqu’il y a une dizaine d’années, à l’échelon mondial, le diagnostic de spondylarthrite axiale n’était posé en moyenne que huit ans après l’apparition des premiers symptômes. Grâce à l’avènement de nouveaux critères de diagnostic internationaux, ce délai a aujourd’hui pu être ramené à deux ans en moyenne dans notre pays… pour le plus grand bénéfice des patients. « De nombreuses études l’ont démontré: inhiber rapidement le processus inflammatoire par un traitement médicamenteux permet de freiner plus efficacement l’évolution de la maladie, souligne le Pr Filip Van den Bosch, également rhumatologue à l’UZ Gent. Il ne faut toutefois pas se ruer chez un rhumatologue: la spondylarthrite ankylosante ou maladie de Bechterew, que l’on connaît sous la forme d’un dos de plus en plus courbé, de moins en moins mobile (la fameuse « colonne bambou ») est un stade très avancé de la spondylarthrite axiale, qui ne survient que si on laisse le processus inflammatoire sévir sans traitement durant de longues années. »

Un grand puzzle

Le retard de diagnostic ne surprend guère, car aucun test ne permet de confirmer de manière univoque la présence de la maladie: c’est tout un puzzle qu’il faut assembler. « À un stade précoce, on n’observe pas encore de lésions structurelles à la radiographie, mais des lésions inflammatoires sont déjà visibles à l’IRM, précise le Pr Elewaut. D’autres signes peuvent également nous mettre sur la piste d’une spondylarthrite, comme la présence d’antécédents familiaux puisque la maladie comporte une forte composante héréditaire. L’un des gènes les plus étudiés dans ce contexte est celui qui code pour la protéine HLA-B27, dont la majorité des patients sont porteurs… mais qui se retrouve aussi chez 8% des Belges sans signes de la maladie. Le simple fait d’être porteur de ce gène ne suffit donc pas à poser le diagnostic, même s’il s’agit d’une pièce importante du puzzle. Il en va de même pour certaines inflammations oculaires, cutanées ou intestinales: dans près de la moitié des cas, la spondylarthrite se doublera tôt ou tard d’une inflammation de l’iris, d’un psoriasis et/ou d’une maladie inflammatoire de l’intestin. »

Le lien entre maladies inflammatoires de l’intestin et spondylarthrite est du reste encore à l’étude. « La recherche montre qu’environ la moitié des patients atteints de spondylarthrite souffrent également d’une inflammation intestinale asymptomatique, qui ne peut être démontrée que par l’examen microscopique de fragments de tissu intestinal, explique le Pr Van den Bosch. Elle disparaît souvent spontanément lorsque les symptômes articulaires sont sous contrôle. À l’inverse, il n’est pas rare que ces derniers s’améliorent lorsque l’on traite l’inflammation intestinale. Nous savons aussi entre-temps que le décours de la spondylarthrite est souvent plus rapide chez les patients qui présentent une inflammation intestinale microscopique ; ceux-ci pourraient donc retirer un bénéfice d’un traitement médicamenteux plus musclé. C’est pourquoi, lors du diagnostic de spondylarthrite, nous recommandons aussi un examen intestinal. »

La guérison est-elle possible?

Les directives actuelles pour le traitement de la spondylarthrite recommandent avant tout la prise d’anti-inflammatoires classiques ou de médicaments ayant une action générale sur le système immunitaire. Ces derniers ne sont toutefois efficaces que dans les formes périphériques. Si cela ne suffit pas ou plus, les patients recevront des médicaments produits par des voies biologiques, par exemple à l’aide de cultures cellulaires.

« Ces traitements, les inhibiteurs du TNF et de l’IL17, bloquent des molécules jouant un rôle majeur dans le processus inflammatoire, explique le Pr Elewaut. Plus puissants mais aussi plus chers que des traitements classiques, ils ne sont utilisés qu’en dernier recours ; les patients devront alors continuer à les prendre ad vitam. Nous tentons actuellement de déterminer, dans des essais cliniques, si leur utilisation temporaire à un stade précoce de la maladie se justifie, tant pour le patient que pour la sécurité sociale. Les résultats de l’étude CRESPA (clôturée) et des études SPARTACUS et GO GUT (toujours en cours) sont encourageants, même si l’efficacité de cette approche semble variable d’un patient à l’autre. Nous devrons donc établir précisément qui peut ou non en retirer un bénéfice. »

Bouger!

Un autre pilier majeur du traitement de la spondylarthrite est de bouger le plus possible au quotidien. « L’exercice contribue à préserver la souplesse des articulations et la force musculaire, mais aussi à améliorer la condition générale et l’endurance, souligne le Pr Van den Bosch. Les sports de contact comme la boxe sont à éviter, mais les possibilités sont nombreuses. Un kiné peut vous conseiller. Choisissez une discipline qui vous plait, car l’important est avant tout de persévérer. Une activité organisée avec d’autres patients, qui comprennent la réalité de la maladie, peut motiver car malgré un traitement efficace, les douleurs, les raideurs et la fatigue peuvent, certains jours être plus pénibles. »