« On fabrique des patients psychiatriques à la chaîne »

« Les psychiatres et les psychologues doivent plaider en faveur de réformes sociales structurelles « , écrit Paul Verhaeghe, professeur de psychologie à l’Université de Gand, dans son nouvel essai. Il est attristé de voir que de plus en plus d’enfants et d’adultes sont aux prises avec des problèmes psychologiques, alors que l’on ne touche pas aux causes sous-jacentes.

Paul Verhaeghe, psychanalyste, psychologue clinicien et auteur de best-sellers mondiaux, a relu la thèse de 1961 qui a rendu Michel Foucault célèbre. Le philosophe français, mort du sida en 1984, était un géant intellectuel et un penseur à contre-courant. Son travail tourne autour de la connaissance, du pouvoir et du désir. Son Histoire de la folie retrace l’évolution de la pensée sur la folie aux 17^e et 18^e siècles. Verhaeghe y trouve, dit-il, les germes des excès de la psychiatrie contemporaine. Il mentionne en particulier la tendance implacable à la pathologisation. De plus en plus de caractéristiques et de comportements sont qualifiés d’anormaux et de déviants et sont considérés comme une maladie. Cette tendance s’accompagne d’une prolifération de nouveaux troubles psychiatriques. Bien que Verhaeghe le regrette, la vraie folie reste souvent sans nom : la société de performance néolibérale qui rend les gens mentalement malades et malheureux.

Que peut nous apprendre l’Histoire de la folie ?

À ma surprise : beaucoup. J’avais un peu oublié le contenu. J’ai lu ce travail à vingt ans, et je n’y comprenais pas grand-chose. C’est difficile à lire et semble un peu décousu – c’était l’un des tout premiers écrits de Foucault. Mais à la relecture, j’ai remarqué qu’en 1961, il était en avance sur son temps. Le mouvement antipsychiatrique et la critique du système de diagnostic psychiatrique étaient encore à venir. Foucault discute de l’évolution de la psychiatrie jusqu’en 1850. Il montre comment au 17^e siècle la folie est devenue une catégorie morale distincte : est fou celui qui s’écarte des normes morales et sociales habituelles. Les traitements de l’époque sont donc explicitement moralisateurs, ou pour reprendre les termes de Foucault : disciplinaires. D’une main douce et dure, on tente en asile de transformer les fous en citoyens raisonnables.

Il faut voir cette évolution dans l’émergence d’États centralisateurs, la France en tête. Pour l’autorité centrale, l’ordre public joue un rôle majeur. La police a vu le jour et au 17^e siècle, le roi de France a décidé « le grand enfermement » : il fallait débarrasser la rue de toute la racaille et l’enfermer. Il s’agissait notamment de personnes considérées comme folles et, par conséquent, comme une menace pour le groupe.

Au cours du 18e et du 19e siècle, la folie est considérée de plus en plus comme une maladie.

Sous l’influence des Lumières et de l’essor de la médecine, les fous sont en effet étiquetés comme malades. Les précurseurs de la psychiatrie contemporaine expliquent la folie par les passions : on devient fou parce que les passions prennent le dessus. Ceci, à son tour, est le résultat de mauvais choix moraux. Dans l’esprit de la nouvelle médecine de l’époque, ces passions déséquilibrent le système nerveux. D’où le nouveau nom des troubles psychiatriques : maladies nerveuses.

Bien que la folie ait reçu le statut de maladie aux 18^e et 19^e siècles, elle reste une catégorie morale : ce sont les mauvais choix qui font tomber malade. Le traitement médical reste disciplinaire et « purifiant », de sorte que les gens recommencent à se comporter comme l’attend d’eux la société. Jusqu’en 1850, les médecins reconnaissaient ouvertement que leur modèle de traitement avait une base essentiellement morale. Le traitement utilisé dans ces établissements de neuf siècles s’appelait le traitement moral. Et l’institution fonctionnait comme une structure patriarcale où le médecin, le chef de la clinique, était l’autorité morale. C’est grâce à cette autorité qu’il a apporté la guérison.

Le rôle de la psychiatrie et du psychiatre a-t-il beaucoup changé par rapport à ces débuts ?

À partir des années 1950, on a eu les médicaments psychotropes. Par conséquent, les camisoles de force n’étaient plus nécessaires et le confinement beaucoup moins. Cela a donc certainement changé. Foucault décrit également comment, à partir de la seconde moitié du XIXe siècle, la psychiatrie revendique de plus en plus une identité scientifique. Et c’est évidemment aussi le cas aujourd’hui. Dans cette approche, les catégories morales n’ont bien sûr plus leur place. Mais, comme Foucault le montre de façon convaincante, la pratique psychiatrique demeure fondamentalement moralisatrice. La seule différence, c’est qu’on ne veut plus l’admettre. Je le reconnais dans la pratique psychiatrique et psychothérapeutique d’aujourd’hui. Mais même aujourd’hui, la relation thérapeutique entre le praticien et le patient reste le facteur le plus important qui détermine l’efficacité d’un traitement. Le patient vous donne une certaine position morale d’autorité, qui vous permet de travailler et de mettre les choses en mouvement. Si vous n’obtenez pas cette position, le traitement échoue et il y a la contrainte.

Mais à partir du milieu du XIXe siècle, les psychiatres préfèrent se considérer comme de vrais médecins.

Exactement. Comme de vrais médecins, qui n’ont plus rien à voir avec la morale. Ce développement s’accélère vers 1900, avec le psychiatre allemand Emil Kraepelin, le père de la psychiatrie contemporaine. Pour Kraepelin, il ne fait aucun doute que les troubles psychiatriques sont des troubles cérébraux. Pour le prouver, il utilisera des observations cliniques pour décrire de façon très méthodologique et précise les troubles psychiatriques. Dans l’espoir de pouvoir ainsi expliquer les symptômes des maladies du cerveau. Seulement: ça n’est jamais arrivé.

Et ils n’ont toujours pas réussi, écrivez-vous.

Non, il n’y a toujours aucune preuve. Mais au moins Kraepelin a eu l’honnêteté intellectuelle de l’admettre.

La conviction que la cause des problèmes psychiatriques réside dans le cerveau conduira à de nouveaux traitements barbares au cours de la première moitié du 20^e siècle. La lobotomie, l’insulinothérapie de choc et les électrochocs sont instaurés sans aucune preuve médicale de leur efficacité. L’inventeur de la lobotomie (NDLR le neurologue portugais António Egas Moniz) a même reçu le prix Nobel de médecine à l’époque. Et oui, cela a effectivement rendu les patients beaucoup plus calmes. Que voulez-vous, certaines zones du cerveau étaient coupées. Mais en fin de compte, l’intention était également de discipliner les gens, même si c’était d’une manière épouvantable.

Vous qualifiez ces développements de façon critique dans votre essai, pour finir par votre pierre d’achoppement actuel, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DMS). Cette prétendue bible de psychiatrie est un système international de classification des troubles psychiatriques, basé sur des recherches scientifiques récentes. Il en est à sa cinquième édition.

Le DSM est parfaitement néo-kraepélien. L’un des chercheurs principaux du DSM plaide même en faveur de la suppression du terme « troubles mentaux » et ne parle que de « troubles cérébraux ». En même temps, il y a l’honnêteté scientifique à admettre au sein du groupe de base que le DSM est en train de rédiger : nous n’avons encore rien trouvé dans le cerveau qui puisse expliquer un trouble psychiatrique. Le problème, c’est que très souvent les psychiatres et les psychologues sur le terrain, et certainement le grand public, ne s’en rendent pas compte.

Les diagnostics basés sur le DSM ne sont pas fiables, dites-vous, et n’ont aucun fondement médico-scientifique.

Même aujourd’hui, les critères qui déterminent si une personne est considérée comme malade mentale ou en bonne santé ne sont pas médicaux. Il s’agit sans exception de critères sociaux, comme c’était le cas à l’époque des recherches de Foucault. Ce sont toujours des caractéristiques ou des comportements qui, selon les normes sociales habituelles, se produisent trop souvent ou trop peu. Par conséquent, le but du traitement est immédiatement clair. Ce qui est trop devrait être réduit. Ce qui est trop peu doit être augmenté. La norme est un système de normes civiles implicites. Si le critère est de rester assis sans bouger et de faire attention, eh bien, alors un enfant doit rester assis sans bouger, si nécessaire avec des médicaments.

Chaque nouvelle édition du DSM comprend également de nombreux nouveaux troubles. Imaginez si une telle chose se produisait en médecine ordinaire. Que dans chaque nouvelle édition d’un manuel de diagnostic sur, disons, les maladies pulmonaires, on ajoute trente autres troubles. Selon le directeur de l’Association néerlandaise de psychiatrie, Damiaan Denys, 42 % de la population néerlandaise est désormais éligible à un trouble psychiatrique sur la base du DSM. Il en va sûrement de même chez nous.

Utilisez-vous parfois le DSM ?

Jamais. Je trouve également désastreux qu’en psychiatrie DSM, on accorde aussi peu d’attention aux besoins du patient. L’exemple le plus poignant est celui des enfants. Chez eux, on diagnostique souvent le TDAH, un trouble de l’attention. Et alors, je demande à mes élèves : ces examens diagnostics ne portent-ils pas seulement sur le problème d’attention, mais aussi sur l’anxiété de ces enfants ? Non, parce que les critères sont simplement le manque d’attention et une trop grande activité.

Bien sûr, de nombreux thérapeutes interrogent les enfants sur leurs angoisses, simplement parce qu’ils sont de bons thérapeutes. Mais j’ai peur de la prochaine génération de psychologues, exclusivement formée au système DSM et pour qui les diagnostics sont généralement effectués par ordinateur et à l’aide de listes de contrôle. Avant l’ère du DSM, vous rédigiez des rapports de diagnostic d’un certain nombre de pages. Après tout, chaque enfant est particulier, avec ces parents et ces antécédents : cela exige beaucoup d’explications. Aujourd’hui, les rapports de diagnostic couvrent tout au plus un A4, on utilise des étiquettes et des numéros de code et les enfants sont désormais interchangeables.

L’une des questions soulevées au début de l’essai est la suivante : y a-t-il un moyen de sortir de cette tendance pathologisante ?

D’abord ceci : ce n’est pas parce que je mets en doute le système de diagnostic actuel que je nie l’existence de problèmes. Au contraire, il y a de plus en plus d’enfants qui ont de graves problèmes. Mais vous devez vous demander pourquoi tant de personnes – enfants et adultes – souffrent de troubles psychologiques ou psychiatriques en si peu de temps. En Belgique, le nombre de personnes souffrant de maladies de longue durée est également en augmentation, tout comme le nombre de personnes souffrant de burn-out. Cela signifie que quelque chose ne va pas dans la société. Et puis je pense que la psychiatrie et la psychologie clinique d’aujourd’hui doivent prendre leurs responsabilités. Au cours du siècle dernier, la médecine classique a fait d’énormes progrès grâce à des mesures telles que la vaccination et les soins de santé collectifs. En conséquence, l’espérance de vie s’est considérablement allongée. Aujourd’hui, la psychologie clinique et la psychiatrie devraient également préconiser de réformes structurelles pour maintenir la santé mentale des gens.

Qu’est-ce qui doit changer?

Beaucoup de choses. Tout d’abord, nous devons cesser d’accuser les gens individuellement. C’est ce qui se passe maintenant tout le temps. Même les psychiatres bien intentionnés, qui disent qu’il faut aussi se contenter d’un peu moins, y participent : ils mettent la cause entre les mains de l’individu. La société impose ces attentes irréalistes de toute part. En tant qu’individu, c’est difficile d’y résister.

Deux domaines très concrets dans lesquels nous pourrions intervenir relativement rapidement, avec des bénéfices majeurs pour la santé mentale à moyen terme, sont la garde des enfants et l’organisation de notre travail. Les jeunes enfants ressentent souvent du stress dès leur réveil. Nous n’avons plus de temps à leur consacrer parce que, en tant que société, nous n’investissons pas dans les enfants. Il y a trop peu de crèches, trop peu d’enseignants et de professeurs. Il n’est donc pas surprenant que tant de jeunes enfants se voient diagnostiquer un TDAH ou un trouble oppositionnel avec provocation (TOP). Ce sont de faux diagnostics médico-psychiatriques, mais cela ne change rien au fait que de plus en plus d’enfants souffrent de problèmes psychiques.

Il y a énormément d’orientations différentes en psychologie, mais elles s’entendent sur une chose : l’enfance joue un rôle très important. Pour éviter tout malentendu, cela ne signifie pas que les mères doivent rester à la maison pour les enfants, mais cela signifie que la société doit fournir suffisamment d’argent, de temps et d’espace pour que les jeunes enfants grandissent dans un environnement sûr.

Et l’organisation actuelle du travail doit également être complètement modifiée ?

Ce n’est pas une coïncidence si nous utilisons des termes comme « carrière citron », non? La Belgique affiche l’un des taux de productivité les plus élevés d’Europe, et en même temps la carrière la plus courte. Il y a donc bel et bien un lien. Les gens ne tiennent tout simplement pas le coup. Lorsque nous étudions des phénomènes tels que le burn-out, nous devons examiner de beaucoup plus près le fonctionnement des organisations. Mais encore une fois, on regarde l’individu. Cette personne est-elle assez résistante au stress, ne devrions-nous pas revoir sa résilience ? C’est une approche explicitement culpabilisante. Et ça marche. Les personnes souffrant d’épuisement professionnel se sentent généralement très coupables. Il en va de même pour les personnes souffrant de dépression. Elles ont aussi le sentiment d’avoir échoué.

L’image idéale à laquelle nous essayons de correspondre nous détruit, écrivez-vous.

Au fond, je trouve ce qui est considéré comme la normalité aujourd’hui déviant. Tout tourne autour du travail. Nous nous échinons au travail, et nous en sommes fiers. Votre identité est votre identité professionnelle. C’est quelque chose qui date des dix à quinze dernières années. L’erreur de cette image idéologique néolibérale convaincante, c’est que tout doit toujours continuer à croître : l’économie doit croître, nous devons grandir. Il y a une sorte de folie collective pour faire plus, plus dur et mieux. Et alors on est au bout du rouleau. En ce sens, le terme « burn-out » n’est pas mal choisi.

Les nouvelles conditions, qui prennent des proportions épidémiques, sont toutes des troubles de stress. Beaucoup de gens en sont conscients, mais il est difficile d’y échapper. Le travail acharné est devenu une pensée unique et il est difficile de trouver une alternative. La seule solution que l’on trouve n’est plus de travailler cinq jours par semaine, mais quatre. Mais il s’avère que les gens travaillent souvent encore plus dur pour rattraper ce cinquième jour perdu.

Pour ceux qui ne peuvent pas suivre, les diagnostics psychiatriques, surtout s’ils sont enveloppés d’acronymes d’apparence scientifique, sont malheureusement parfois une bouée de sauvetage, expliquez-vous.

Et je comprends. Essayez de vous mettre à la place d’enfants ou d’adultes qui échouent à l’école ou professionnellement. Pour eux, les pièces du puzzle contemporain les plus importantes en termes d’identité disparaissent : résultats scolaires et statut professionnel. Les gens se sentent coupables, parce qu’ils ne répondent pas à l’idéal de la société. Et puis il y a quelqu’un qui dit : vous n’y arrivez pas parce que vous avez un trouble, probablement dans votre cerveau, probablement même congénital. Avec ça, vous êtes soudainement acquitté. Et c’est une étiquette qui se dévoile. Du coup, les gens s’identifient à cette étiquette.

Vous pouvez voir les conséquences en consultation. Les gens viennent pour une consultation avec leur propre diagnostic : « Je souffre de TDAH, faites quelque chose ». Ce qu’il ne faut surtout pas faire, c’est remettre en question ce diagnostic. Ça n’aide pas ces gens. Une bonne approche thérapeutique consiste à dire, par exemple : « Je suppose que oui, mais l’interprétation de ce problème varie beaucoup d’une personne à l’autre. Voyons comment ces problèmes s’expriment spécifiquement dans votre cas. » Généralement, il faut plusieurs séances pour cela.

Vous êtes également très critique à l’égard de l’utilisation de psychotropes.

Écoutez, personne ne veut revenir à la période d’avant 1955, lorsque les antipsychotiques ont été introduits et, dans leur sillage, beaucoup d’autres médicaments. Mais les psychotropes agissent toujours de manière purement symptomatique et jamais sur des causes biologiques – nous ne savons pas quelles sont ces causes. Une personne paralysée par des peurs schizophrènes bénéficiera des antipsychotiques. Pour les personnes qui n’osent plus quitter leur maison parce souffrent de crises de panique, les anxiolytiques peuvent être une bonne chose.

Cependant, les antipsychotiques ont des effets secondaires irréversibles, pensez à cette façon typique de marcher lentement chez les patients psychiatriques. Les anxiolytiques, par contre, créent une forte dépendance. Et s’ils sont utilisés trop souvent, ils perdent de leur efficacité. Les antidépresseurs, de loin les plus couramment prescrits, font le moins d’effet de tous les médicaments psychotropes – pas beaucoup plus qu’un placebo. Cela ne veut pas dire qu’ils ne fonctionnent pas, les placebos fonctionnent aussi. Ensuite, il y a les soi-disant stimulants, qui sont utilisés dans le TDAH, à base de méthylphénidate. Ils ont un effet, mais après un certain nombre d’années, il diminue et nous constatons de mauvais effets secondaires chez ces enfants, comme une croissance réduite, une prise de poids et apparemment aussi, selon des rapports récents, un certain nombre de troubles du comportement.

Donc, surtout avec les enfants, vous êtes réticent à prescrire des médicaments.

Oui, parce que nous sommes vraiment sur une pente glissante. Chez les enfants atteints de TDAH, on prescrivait beaucoup de Ritaline, jusqu’à ce que les effets secondaires négatifs soient rapportés dans les médias. Depuis quelque temps, nous assistons à un passage aux antipsychotiques comme Risperdal. Outre le TDAH, le trouble des conduites – est l’un des diagnostics les plus courants chez les enfants. Il ne faut pas beaucoup d’expérience pour voir qu’il s’agit souvent de problèmes psychosociaux graves résultant d’une éducation ratée et d’une situation familiale misérable, et non de troubles psychiatriques. Au lieu de le reconnaître, ces enfants sont étiquetés comme souffrant de troubles psychiatriques, puis disciplinés par l’administration de antipsychotiques. Cela les rend plus faciles à gérer, c’est vrai. Mais ne vaudrait-il pas mieux créer un environnement pédagogique où tout cela n’est pas nécessaire? Parce que maintenant, nous fabriquons des patients psychiatriques et des enfants aux troubles du comportement à la chaîne, et ensuite nous leur donnons des pilules.

Cela aiderait-il aussi si nous étions plus tolérants envers les gens qui ne rentrent pas dans le rang?

Nous sommes devenus très intolérants envers tout ce qui est un peu différent. Intolérant et effrayé, car les deux vont ensemble. Mais pourquoi? Prenons l’agressivité accrue sur les routes. Faut-il en conclure que l’homme est devenu beaucoup plus agressif en peu de temps ? Non, pas du tout. Là aussi, c’est lié au stress. Presque tous, nous sommes en permanence à un niveau de stress trop élevé. L’une des conséquences importantes de cette situation, à laquelle on accorde trop peu d’attention, c’est que notre « maîtrise de soi » diminue de façon spectaculaire. Et cela nous rend intolérants. Bien sûr, cela ne s’applique pas à toutes les formes d’intolérance. Mais pas de panique, le fait d’être soupe au lait est aussi un trouble dans le dernier DSM : le trouble explosif intermittent (TEI). Si vous donnez des pilules tranquillisantes aux personnes qui en ont reçu le diagnostic, elles seront effectivement moins soupe au lait. Et les adeptes du DSM diront : « Vous voyez, l’approche fonctionne ». Mais on ne touche pas aux vraies causes.